El objetivo principal ha sido implementar un modelo de atención integral para personas frágiles con cronicidad compleja o avanzada en residencias geriátricas (RGM), liderado desde atención primaria (AP). Se ha buscado garantizar la equidad, la continuidad asistencial y la coordinación entre profesionales sanitarios y sociales. Asimismo, se ha trabajado en la presentación del rol del Equipo de Atención Primaria Residencial (EAPR) a profesionales, usuarios y familiares, clarificando sus funciones y fomentando el trabajo colaborativo.

Desde la Unidad Funcional de Atención a la Cronicidad Compleja (UFACC) de AP, se ha desplegado un modelo proactivo basado en la identificación de personas con cronicidad avanzada, valoración integral y elaboración de un Plan de Intervención Individualizado (PIIC).

El proyecto se ha estructurado en dos fases:

1. Sesiones informativas internas dirigidas a los equipos de AP, presentando las funciones y ratios de atención del EAPR, enmarcadas en un modelo de colaboración e integración.
2. Presentación externa en los centros residenciales, con participación de usuarios y familias, para clarificar roles y objetivos comunes.
   Se ha priorizado la atención directa mediante visitas domiciliarias (ATDOM) en las residencias, reforzando la longitudinalidad, la identificación precoz de necesidades paliativas y la toma de decisiones compartidas (PDA). Finalmente, se aplicará una encuesta de satisfacción para valorar el impacto.

Se ha logrado una mejora en la comunicación y coordinación entre profesionales sanitarios y sociales, un mayor sentimiento de pertenencia del EAPR a los EAP, y un aumento en la satisfacción de usuarios y familiares. Se ha favorecido un abordaje preventivo y consensuado, manteniendo la regularidad en controles, derivaciones y acceso a recursos.

Este modelo es escalable a cualquier territorio con población institucionalizada, consolidando a la atención primaria como eje vertebrador del sistema público de salud, con capacidad de ofrecer una atención integral, equitativa y sostenible.