Comunicaciones: Casos clínicos

La autonomía de Jesús (Póster)

Ámbito del caso

Atención Primaria y ámbito rural.

Motivos de consulta

Astenia, miedo a padecer enfermedad.

Historia clínica

Enfoque individual

En 2013 Jesús cumplñia los 70, apenas aparecía por la consulta, y estaba preocupado por si tenía diabetes, por lo que acudió para realizarse una analítica de sangre.

Trabajó en la mina y en el campo, fuma 1 paquere ak día y bebe de media una botella al día de vino.

En la anamnesis refería un cambio de hábito intestinal en el último mes, no refería toma de fármacos, tampoco rectorragias ni melenas.

En la analítica se objetivó una anemia microcítica e hipocrómica, con una henoglobina de 7.1g/dL.

Se inició tratamiento con hierro y se solicitó una interconsulta a Digestivo, a la que no acudió.

Recientemente, acude refiriendo disnea de moderados esfuerzos, discreta ortopnea, ligera oliguria, pérdida de peso de 4-5kg en el último año, presentando una hipoventilación en la base izquierda. Se solicitó una radriografía de tórax donde se aprecia un derrame pleural izquierdo y una analítica donde se constata una hemoglobina de 4.6g/dL.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

A pesar de que no quiere ir a ningún sitio, al final acepta que lo derivemos a urgencias del hospital, donde fue dado de alta con los diagnósticos de anemia ferropénica, gastritis antral, flebitis antebrazo izquierdo con bacterimia por S. Aureus y derrame pleural izquierdo.

A los cuatro meses se realiza un TC de abdomen, donde aparece en íleon terminal hallazgos compatibles con un tumor carcinoide.

Tratamiento y planes de actuación

Lo derivan al Servicio de Cirugía General, pero el paciente no quiere operarse.

Evolución

A día de hoy, sigue sin operarse, un control de su hemoglobina  aceptable.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

La importancia que tienen los derechos de los pacientes como eje básico de la relaciones clínico-asistenciales se pone de manifiesto al constatar el interés que han demostrado por los mismos casi todas las organizaciones internacionales como competencia en la materia. El principio de autonomía de la voluntad, se define como la "conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar un actuación que afecta a su salud". 

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