Cefalea y disminución de fuerza en ESI/EII de 3 días de evolución.

Enfoque individual

Natural de Colombia.

Episodio de hemiparesia/hemihipoestesia izquierda a los 14 años.

Fumador, no hábitos tóxicos.

Acude a urgencias el 30/06/2024 por cefalea occipital no traumática, a los 3 días se añaden disestesias en mano y pie izquierdo, extendiéndose al resto de dichas extremidades, evolucionando a paresia de mano y pie izquierdo y finalmente a una hemiparesia/hemianestesia de hemicuerpo izquierdo.

Al examen físico destaca: hipoestesia de hemicara izquierda, hemiparesia, hipoestesia e hiporreflexia de extremidades izquierdas, sin clonus, junto a reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral (normal).

Se decide ingreso a cargo de neurología (NRL) para estudio. Durante su ingreso llamó la atención la disociación emocional del paciente ante la severidad de la sintomatología (belle indifférence).

Pruebas complementarias (PPCC): Analítica anodina. Positivo para cocaína en orina, TC craneal sin evidencia de patología aguda, EEG y EMG dentro de la normalidad. LCR anodino. RMN cerebro-medular: foco de displasia cortical focal derecha.

Enfoque familiar y comunitario

Vulnerabilidad social: estatus migratorio irregular, inestabilidad habitacional, carga familiar (3 hijos) con precariedad laboral.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Inicialmente se sospecha patología orgánica por la presentación aguda de síntomas neurológicos focales en un paciente joven, sin antecedentes; sin embargo, la normalidad de PPCC realizadas y examen físico, permitió redirigir el enfoque hacia un trastorno funcional (cumple con criterios A,B,C,D diagnósticos según el DSM-5). 

Los diagnósticos diferenciales principales incluyen: ictus isquémico/hemorrágico, infección/enfermedad autoinmune del SNC, lesión ocupante de espacio SNC, epilepsia parcial/migraña con aura, trastornos tóxicos-metabólicos y neuropatías periféricas.

Complejidad multifactorial: biomédica, psicológica, socioeconómica.

Desde la perspectiva de la medicina familiar, se priorizó una intervención integral comunitaria, incluyendo derivación a servicios sociales, apoyo psicológico y seguimiento ambulatorio.

Tratamiento y planes de actuación

Rehabilitación domiciliaria, valoración por salud mental y neurología, soporte de servicios sociales y seguimiento por Atención Primaria (AP).

Evolución

Evolución favorable sin tratamiento específico logrando recuperar movilidad inicialmente con asistencia física luego independiente.