Comunicaciones: Casos clínicos

La calidad en la relación-medico paciente: un pilar fundamental (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria, Urgencias  y Atención Epecializada.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente de 70 años que presenta pérdida progresiva de la movilidad de las cuatro extremidades tras caída en su domicilio. 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Diabetes mellitus tipo 2, sordomudez, etilismo crónico, fumador, trastorno de la marcha multifactorial, cervicoartrosis, coxartrosis, nefropatía diabética, tendinitis supraespinosa derecha Anamnesis: Paciente que acude a Urgencias por presentar síncope en su domicilio.

Exploración: En un primer momento no se objetiva focalidad neurológica objetivándose días después en su domicilio tetraparesia y laterocollis derecho.Pruebas complementarias: Analítica con déficit de vitamina B12 sin más alteraciones, Tomografia Computarizada cerebral normal, TC cervical y Resonancia Magnética donde se evidencia fractura conminuta de axis y base de odontoides.

Enfoque familiar

Convivencia con mujer sordomuda e hijo ex toxicómano y ocasionalmente  hermana que vive en otra Comunidad Autónoma. Tiene otra hija que no vive con el matrimonio pero que permanece atenta a su situación.

Desarrollo

Tetraparesia (G82.5 según CIE-10) debido a fractura de cuerpo de axis y odontoides tras caída en paciente con trastorno de la marcha multifactorial con sordomudez y etilismo crónico.  

Tratamiento

Inmovilización con compás de tracción. Rehabilitación consistente en Cinesiterapia, Terapia ocupacional y Electroterapia. Contacto con Asociación de Sordos. 

Evolución

El paciente es valorado en Urgencias y se decide ingreso en el Servicio Neurología presentando agitación en el transcurso del mismo, tras resolverse no se objetivan cambios en su estado basal por lo que es dado de alta relacionando el episodio con delirium tremens y ataxia cerebelosa previamente presente. A los 6 días acude la hija por empeoramiento clínico, en la visita al domicilio no lo encontramos en su estado basal,  podemos objetivar a la exploración hemiparesia derecha y en extremidad superior izquierda con laterocollis derecho por lo que derivamos a Hospital donde en TC cervical y RM se observa fractura conminuta de axis y base de odontoides sin mielopatía secundaria. 

CONCLUSIONES

Acercamiento al paciente desde un enfoque holístico, sin dejarse guiar por sus antecedentes ni hábitos y la importancia de la relación existente entre el médico de atención primaria y sus pacientes que conoce su estado basal, su ambiente y sus patologías. 

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