Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

Edemas maleolares y aumento de peso en dos meses.

Enfoque individual

Mujer de 47 años. Nefrocalcinosis: función renal normal y proteinuria no nefrótica. HTA dignosticada en agosto 2016: lisinopril 5mg/día.

Consultó en mayo 2017 por edemas maleoares mejorados con fuosemida 40mg/12h durante 10 días; la analítica descartó origen renal. Transcurridos dos meses acudió nuevamente por edemas, aumento de 17Kg. de peso, debilidad, amenorrea, irritabilidad, hirsutismo, cara redonda, aumento del cuello y abdomen. Pruebas complementarias: analítica, ecocardiograma y ecografía abdominal sin alteraciones. Orientado como síndrome de Cushing se solicitó TC Craneal: normal y TC abdominal: nódulo hiperdenso heterogéneo de 27mm. en glándula adrenal izquierda. Sospechando adenoma suprarrenal se determinó el cortisol plasmático por la mañana tras la administración de 1mg. de dexametasona la noche anterior: 16.4 mcg/dl (<2mcg/dl), córticotropina (ACTH): <5.0 pg/ml (5.0-46.0), cortisol orina 24 horas: 608.9 mcg/día (36.0-137.0), cortisol tras supresión con dexametasona en dosis bajas de 0.5mg/6h durante 48 horas: 17.30 mcg/dl (<5). Gammagrafía: a las 48 horas de administrar 131l-Norcolesterol intensa hiperfijación en suprarrenal izquierda.

Enfoque familiar y comunitario

No procede.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Cuando el cortisol, glucocorticoide secretado por la corteza suprarrenal, aumenta su concentración hablamos de síndrome de Cushing. La causa más frecuente es la yatrógena, seguido de la hiperplasia suprarrenal bilateral por adenoma hipofisario productor de ACTH y el 20% son adenomas suprarrenales. La grasa se deposita produciendo "facies de luna llena", "joroba de búfalo" y obesidad troncular; también aumento de peso, debilidad, HTA, hirsutismo, amenorrea, estrías cutáneas violáceas, irritabilidad, equimosis y edemas. El cortisol elevado tras la administración de dexametasona con niveles bajos de ACTH indica el origen suprarrenal. TC abdominal y gammagrafía completan el estudio. Tratamiento: extirpación de la suprarrenal seguido de hidroaltesona diariamente ya que el cortisol elevado inhibe su síntesis en la suprarrenal sana.

Diagnóstico diferencial: insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal e hipotiroidismo.

Tratamiento y planes de actuación

Se trató con ketoconazol 800mg/día (inhibidor esteroidogénesis) hasta la suprarrenalectomía izquierda laparoscópica transperitoneal, posteriormente sólo requirió tratamiento con hidroaltesona 40mg.-0-20mg. La biopsia descartó malignidad.

Evolución

En pocas semanas total recuperación de su aspecto.

La HTA en paciente joven obliga a descartar causas secundarias.

Sin insuficiencia cardíaca ni renal, edemas y aumento de peso pueden reflejar una disfunción hormonal.