Atención Primaria y multidisciplinar.

Disnea progresiva.

Enfoque individual

Mujer de 74 años con hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, enfermedad renal crónica que ingresa en su hospital de referencia por IAMCEST e insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) con FEVI del 30% y tratamiento optimizado según últimas guías, a pesar de lo cual consigue control clínico subóptimo. 

Enfoque familiar y comunitario

Independiente y sin polifarmacia previa hasta el IAMCEST e ICC. Convive con su marido, pluripatológico y también independiente, y tiene 5 hijos. Mala aceptación de la enfermedad y dificultad para la adherencia terapéutica.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Acude a Urgencias de hospital privado por disnea e ingresa en UMI por edema agudo de pulmón con mala tolerancia a betabloqueantes; se inicia Digoxina 0,25 mg/24 h con gran mejoría. Acude a consulta dos semanas después, donde se realiza analítica de control con proBNP y digoxinemia. Se revisan en bandeja de entrada los resultados: proBNP 17262, Digoxina 3,89. Al llamar a la paciente, esta refiere haber vuelto a Urgencias del hospital privado hace 3 días por náuseas y vómitos, donde es diagnosticada de gastroenteritis aguda y dada de alta sin seguimiento en Atención Primaria.
Juicio clínico: Intoxicación digitálica. ICC.

Tratamiento y planes de actuación

La paciente acude al Centro con gran temor a un nuevo ingreso. A la exploración física signos de ICC descompensada. ECG urgente: infradesnivel del ST en II-III-aVF y supradesnivel > 1 mm del ST en V2-V4 con cubeta digitálica. Se deriva a Hospital de referencia, donde tras sueroterapia se estabiliza la digoxinemia y se ajusta Digoxina 0,25 mg/48 h.

Evolución

Estabilidad clínica posterior sin nuevas descompensaciones.

La Digoxina, en desuso en la actualidad dada la aparición de opciones de tratamiento más seguras en el tratamiento de la ICC, tiene un estrecho margen terapéutico que debe aumentar el umbral de sospecha ante la posibilidad de intoxicación. La longitudinalidad de la Medicina de Familia, que permite el control de los pacientes pluripatológicos desde un punto de vista biopsicosocial, posibilitó recuperar el seguimiento fragmentado de esta paciente y evitó consecuencias clínicas mayores.