XXXIX Congreso de la semFYC - Málaga

del 9 al 11 de mayo de 2019

Comunicaciones: Casos clínicos

La clave de la confianza con tu médico de familia (Póster)

Ámbito del caso

Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Motivos de consulta

Dolor, prurito y lesiones en prepucio.

Historia clínica

Enfoque individual

Acude a nuestra consulta un varón de 26 años, sin antecedentes personales de interés, con ulceración superficial dolorosa, pruriginosa desde hace 3 días a nivel de prepucio, con pequeñas lesiones en glande.
Exploración: úlcera rojiza, costra superficial de10 mm de diámetro. Lesiones puntiformes rojizas-blanquecinas en glande. No adenopatías inguinales.

Exploraciones complementarias:

-Analítica: normal (Leucos 68000, 54% Neutros, 35% Linfos).

- Serología (LÚES, Chlamydia, VHS, VIH): negativa.

Enfoque familiar y comunitario

Convive con pareja estable desde (10 años), pendiente de cita con ginecólogo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: Causas:

- Infecciosas: Herpes genital, Sífilis primaria, Chancro blando, Linfogranuloma venéreo, Granuloma inguinal, VIH.

- No infecciosas: Síndrome de Behcet, traumatismo, neoplasias.

Síndrome de Behcet: entidad  autoinmune muy poco frecuente, triada característica: úlceras orales y genitales y uveítis.

Origen traumático no apoyado por historia clínica y exploración.

Nos inclinamos por posible origen infeccioso.

Causas más frecuentes de úlcera genial: Herpes genital, Sífilis, Chancro blando.

Diagnóstico de presunción: úlcera genital probablemente producida por VHS sobreinfectada por candida.

Datos que apoyan el diagnóstico:

-Pareja sexual estable.

-Lesión de base eritematosa, pruriginosa, se ulcera y duele, al final, costrosa. Ausencia de adenopatías

-Lesiones puntiformes compatibles con candida (pareja diagnosticada posteriormente de candidiasis vaginal).

-Serología negativa.

Tratamiento y planes de actuación

Ante sospecha de enfermedad de trasmisión sexual: Doxicilina 100 mg + azitromicina 1000 mg + sulfato de Zinc al 1/1000.
Citamos al paciente tras pruebas.

Evolución

Establecido el diagnóstico: Clotrimazol canesmed 10 mg/g crema y tratamiento de la pareja, con mejoría de la sintomatología.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Es importante un diagnóstico y tratamiento precoz, pues puede tener consecuencias importantes.

Además de las causas infecciosas de úlceras genitales, son importantes las causas no infecciosas.

Debemos pedir una serología a todo paciente con úlceras genitales, así como hacer una adecuada ananmesis para filiar la etiología.

La causa más frecuente de úlcera genital es el VHS, aunque en todo paciente se debe descartar sífilis.

En Atención Primaria debemos adoptar medidas preventivas basadas en la promoción de hábito de vida saludables, y la detección y modificación de posibles conductas de riesgo.

Hay que realizar un seguimiento de estas conductas y reforzarlas periódicamente.

Para ello es necesario una buena comunicación médico-paciente y crear un ambiente de confianza.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2020; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Hato Anton, Cristina
CS San Antón. Cartagena. Murcia
García Aparicio, María del Pilar
CS Los Barreros. Cartagena. Murcia