Atención primaria. Urgencias

Caso multidisciplinar

 Disnea

Enfoque individual

Antecedentes personales: HTA, Síndrome depresivo. En tratamiento con Enalapril 20 mg/día, Quetiapina 25-0-125 mg, Escitalopram 15 mg/día, Loracepam 1 mg/ 8 horas, Amitriptilina 25 mg/día.

Anamnesis: Varón de 72 años, visto por urgencias en centro de salud por disnea, con sensación opresiva, de una hora de evolución. No cortejo vegetativo. No clínica infecciosa. Su mujer insiste en que ha estado muy nervioso últimamente y “no ha tomado su medicación”.

Exploración: Saturación 92%, FC.116 lpm. TA 160/110. Sin otros hallazgos patológicos. ECG: Bloqueo de ramada derecha, descenso de ST V2-V6. Patrón S1Q3T3. Con sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) se avisa a emergencias para traslado a hospital.

Pruebas complementarias:

-        ANALÍTICA: Insuficiencia respiratoria parcial. Dímero D 14.10mcg/ml.

-        ANGIOTAC PULMONAR: TEP, con afectación de múltiples ramas y área de infarto pulmonar en lóbulo medio.

-        ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: Ventrículo derecho (VD) no dilatado, con hipocontractilidad apical (signo de Mc.Conell). Vena cava inferior con colapso inspiratorio.

Enfoque familiar

• Paciente no perteneciente a nuestro cupo.
•  Gestos autolíticos previos.

Desarrollo

• Aunque con una sospecha firme de TEP, dados sus antecedentes se barajó la posibilidad de una crisis de ansiedad, así como la necesidad de descartar un evento coronario o una arritmia.
• Diagnóstico final de TEP idiopático  bilateral con sobrecarga de VD (considerando hiperhomcisteinemia por efecto trombogénico de quetiapina).

Tratamiento

• El paciente ingresa en UCI para fibrinólisis, retirándose quetiapina.

Evolución

• En tratamiento con apixaban actualmente, continúa  estudio en consultas de medicina interna.

 Se trata de un escenario habitual en primaria, con un paciente no conocido y sin un claro desencadenante que justifique la clínica. Sin embargo, la anamnesis, la exploración física y ECG, nos hicieron tener una sospecha clara con una derivación urgente. 

Según los estudios, el consumo de antipsicóticos se asocia con tromboembolismo venoso (ORa=1,52). El inicio reciente del tratamiento se asocia con un riesgo significativamente mayor (ORa=3,26), siendo mayor si hay una combinación de típicos y atípicos (OR=1,62), aunque todavía son necesarios más estudios, con mayor número de pacientes.