Comunicaciones: Casos clínicos

La clínica es la clave (póster)

AMBITO DEL CASO

Servicio Urgencias.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente de 82 años que acude al servicio de Urgencias con clínica de dolor abdominal en zona infraumbilical, de 4 días de evolución, que aumenta al incorporarse. No asocia vómitos, alteraciones en el hábito deposicional ni clínica miccional. Desde ayer presenta sensación distérmica sin llegar a termometrarse.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes familiares: sin interés.

Antecedentes personales: Niega alergias medicamentosas , exfumador y bebedor habitual. Antecedente de TVP/TEPA hace un año. Intervenida quirúrgicamente de cuerdas vocales por carcinoma.

Tratamiento habitual: Sintrom 4mg,Omeprazol 20 mg, Primperam, Paracetamol, Durogesic 25 y Diazepam 5mg

Exploración física: Tª 37,1º Buen estado general, consciente, orientado y colaborador, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en zona infraumbilical, sin defensa, Blumberg negativo,  hernia inguinal derecha reductible . Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis.

Pruebas complementarias:

- Analítica: Hb 11,6 g/dl; leucocitos 11,1 g/dl; TP 82%; INR 1, 30; gluc 82 mg/dl; Cr 0,92 mg/dl, PCR 60 mg/L; procalcitonina 0,36 ng/ml..

- Rx Tórax:no condensaciones ni signos de fallo cardiaco

- Rx Abdomen: leve dilatación asas de intestino delgado

- Eco Abdominal: hallazgos de diverticulitis aguda no complicada

Enfoque familiar

Importancia de una buena anamnesis y exploración física

Desarrollo

Dolor abdominal inespecífico. Gases. Diverticulitis aguda.

Tratamiento

Haciendo caso a la clínica que presentaba, se solicitó una ecografía con la que se llegó al diagnóstico de diverticulitis, quedando el paciente ingresado.

En pocas horas, el paciente empeoró constatándose por TAC una perforación, y pudo ser intervenido de Urgencia gracias a la decisión tomada.

Evolución

Días después, el paciente fue dado de alta, permaneciendo asintomático en la actualidad.

CONCLUSIONES

Reflejamos este caso para mostrar la importancia clave que tienen la anamnesis y la exploración física en los diagnósticos, tanto en el centro de salud como en urgencias.

Pero es en este último ámbito donde,  ante la gran variedad de pruebas disponibles,  más debe tenerse en cuenta este hecho.

En nuestro caso,  ante un dolor abdominal con una analítica sin datos de alarma, corremos el peligro de hacer prevalecer estos últimos sobre los primeros en nuestro juicio clínico, obviando que son un apoyo para la clínica, no sustento de la misma.

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