Comunicaciones: Casos clínicos

La comunicación es importante (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Tos, dolor hemitórax derecho y paresia de cintura escapular derecha.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Mujer de 54 años, fumadora con un consumo acumulado de 30 paquetes año. Consumidora de 20g alcohol/día.

Acude a consulta de Atención Primaria dolor en hemitórax derecho y paresia escapular derecha, refiere de 2 días de evolución, que ella atribuye a una caída sufrida en domicilio días antes. Además refiere tos productiva de duración indeterminada. Destacar que esta paciente no había acudido a ningún centro sanitario en los 2 años previos. Ha perdido 9 kg de peso respecto a la última visita de hace 2 años. Describe el dolor torácico como de características pleuríticas. Presenta un aspecto descuidado, fetor enólico, taquipnea de unas 30 rpm, febrícula. Sat O2 95%, en la auscultación presenta hipofonesis en base derecha. Fuerza disminuida en miembro superior derecho, hematoma evolucionado en región deltoidea derecha, sin deformidades ni crepitación a la palpación. Sensibilidad distal y pulsos conservados.

La radiografía de extremidad superior derecha fue normal. En la RX de tórax aparece una masa en lóbulo superior derecho con retracción y derrame pleural asociados. En la analítica presentaba elevación de reactantes de fase aguda y alteración del perfil hepático.

Enfoque familiar

Vive sola, domicilio aislado en un núcleo rural alejado. Bajos recursos económicos, separada.

Tiene dos hijos de 30 y 34 años a los que no suele ver.

Desarrollo

Diagnóstico diferencial con enfermedad neoplásica, traumatismo, enfermedad sistémica, enfermedad paraneoplásica.

Diagnóstico de neoplasia pulmonar con afectación del plexo braquial.

Tratamiento

Ingresa en Medicina Interna. Se completa el estudio, siendo diagnosticada de masa pulmonar en lóbulo superior derecho, con afectación de plexo braquial. Presenta metástasis hepáticas y en marco óseo.

Evolución

Recibe quimioterapia y radioterapia, presentando una evolución tórpida.

Actualmente está en tratamiento paliativo para control sintomático.

CONCLUSIONES

En estos casos es importante realizar una buena anamnesis y exploración física.

En pacientes con problemática social es primordial el seguimiento desde la consulta de Atención Primaria y la buena comunicación.

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