Atención Primaria

Enfoque individual

Paciente de 72 años acude a consulta por dolor en la zona conjuntival del ojo izquierdo, de 3 días de evolución. Sensación de mareo y cefalea pulsátil, incapacitante para hacer sus ABVS.

AP: MPOC, diabetes, artritis reumatoidea...
TA 176/95 mmHg. FC 76 lpm. SAT(O2) 96%.
Exploración neurológica: Glasgow 15. No afectación del lenguaje, sin afasia, ligera disartria, dificultad en oclusión ocular izquiersa, ligera desviación de la comisura labial, no nistagmus. Sensibilidad y coordinación conservadas.
Exploración oftalmológica: Afectación del IIP.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente con ABVD reducidas. Refiere mala oclusión del ojo izquierdo. Mala conciliación con su familia y su círculo más cercano debido a las cefaleas repetitivas y como consecuencia de la incertidumbre diagnóstica de tratamiento.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El paciente fue valorado en urgencias y derivado a consultas con su médico de familia por el dolor a la zona ocular. Ahí es cuando el médico de familia abre el abanico de las posibilidades diagnósticas y lo centra también en el diagnóstico diferencial de la cefalea. A partir de aquí, descubrimos el hallazgo de un meningioma en una prueba de imagen diagnóstica.

Tratamiento y planes de actuación

Paciente tratado adecuadamente con lágrimas artificiales y corticoides. Refiere clara mejora con el tratamiento. Se le administró también paracetamol/nolotil como rescate, en caso de aumentar el dolor en la zona conjuntival. En el caso del maningioma, debido a su tamaño, se descartó hacer una cirugía y se optó por hacerle una pauta radioterápica.

Evolución

Evolución favorable del picor conjuntival. Ganancia de amplitud de movimiento en ojo izquierdo y menor oclusión. El paciente refiere control del dolor con pauta de tratamiento analgésico. El meningioma se derivó a neurocirugía pero se descartó cirugía, y se está controlando con radioterapia y controles para ver la evolución positiva del caso.

Este caso nos pone de relieve la pieza del médico de familia dentro del sistema de salud. Es la piedra angular del sistema. Desde la primaria, con una buena exploración física y una correcta anamnesis, podemos diagnosticar precozmente al paciente y encontrar todos estos signos de alarma, para poder ofrecer el mejor servicio precozmente a nuestro paciente y brindarle un buen estado de salud para buscar el objetivo en común.