Atención Primaria.

Astenia y angor.

Enfoque individual

Hombre de 72 años con antecedentes de angor revascularizado en 2011 y fibrilación auricular en tratamiento con sintrom. Consulta por astenia y dolor en el brazo izquierdo con el esfuerzo que le recuerda al angor des de hace unos meses. No pérdida de peso ni otros símptomas. Exploración física: Tonos cardíacos arítmicos, murmullo vesicular conservado. No adenopatias axilares, supraclaviculares o laterocervicales. Abdomen polo de bazo en la inspiración. Analítica: Hemoglobina 10.7 normocítica, leucocitos y plaquetas normales. Función renal y hepática normales.Electrocardiograma sin alteraciones. Analítica a la semana con estudio de anémia: Hemoglobina de 9.9 con estudio de hierro y folato normal. Vit B12 aumentada (1082), neutrofilos en banda 4%, metamielocitos 4%, eritroblastos 1%. Se realiza en consulta ecografia clínica por la sospecha de esplenomegália.

Hallazgos ecográficos

Ecografia del ambulatorio: hígado homogéneo, colelitiasis biliar. Esplenomegália de 18cm con vascularización aumentada que desplaza el riñón sin lesiones ocupantes de espacio. Con el resultado de la ecogafía contactamos con hematología del hospital y delante la sospecha clínica de síndrome mieloproliferativo citan al paciente para realizar biopsia de medula ósea.

Pruebas complementarias

- Biopsia de medula ósea: hipercelular con aumento de megacariocitos con formas atípicas MF-1. Dismorfia 6% blastos.  - JAK2 mutado

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Aunque la clìnica es suggestiva de angor, el electrocardiograma normal y la anemia hacen pensar en que sea un angor hemodinamico. Hematologia también sospecha síndrome mieloproliferativo, solicita TAC para corroborar ecografía realizada en primaria. TAC tóraco abdominal: Esplenomegalia de 18 cm que desplaza riñón adenopatía (la maor de 18*13mm) mesentéricas.

Tratamiento y planes de actuación

Con el diagnostico de neoplasia mieloproliferativa crónica tipo mielofibrosis se incia tratamiento hematoespecífico.

Evolución

El paciente presenta mala evolución por transformación leucémica, siendo éxitus a los 10 meses del diagnóstico.

El hecho de poder disponer de ecógrafo en la consulta agilizó el diagnóstico, y facilitó la coordinación primária - hospital. Al llegar la analítica con la alteración hematológica y el hallazgo en la exploración física de la esplenomegália hicimos ecografia clínica que confirmó la esplenomegália y ya contactamos con hematología rápidamente que pidió con el resultado de nuestra analítica y ecografia estudio de médula ósea para confirmar el diagnóstico.