Comunicaciones: Casos clínicos

La decisión de derivar (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Disnea, tos, expectoración blanquecina.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales : Sin antecedentes médicos de interés, salvo osteoporosis en tratamiento con ibandrónico.

Intervenciones quirúrgicas: cistocele  siete años antes,  hallux valgus cuatro años antes.

Anamnesis:Mujer de 77 años .Desde hace tres días “ algo de fatiga al realizar las tareas , al subir la cuesta del consultorio se ha sofocado”,tos y expectoración blanquecina. Niega otra sintomatología.

Exploración : Buen estado general, piel y mucosas bien perfundidas. Eupneica en reposo. Extremidades inferiores sin edemas, pulsos palpables ,sin signos de trombosis venosa profunda.

Auscultación cardiopulmonar: normal.

TA 140/60  Fc 82  Tª 36.1  Sat. O2 96 %   

Pruebas complementarias: ECG: ritmo sinusal sin alteraciones significativas.

Enfoque familiar

Viuda, vive sola en un nucleo rural. Hijos residentes  en otra localidad, mantienen contacto diario telefónico y frecuentes visitas. Realiza las tareas domésticas, sale a diario ,pasea y juega la partida con sus amigas.

No  frecuentadora de la consulta. Participa en programas preventivos (Control TA, vacunación)

Desarrollo

Consideramos poco probable la insuficiencia cardiaca, únicamente un criterio menor (disnea grado 1), nada en la clínica ni en la exploración física que la apoyara.

Podríamos pensar en infección respiratoria.

Pero nuestra paciente es activa, nunca ha consultado por sintomatología banal(pensamos que la intensidad de su disnea puede ser mayor de lo que manifiesta), consideramos que el  tromboembolismo  pulmonar (TEP) puede manifestarse de forma paucisintomática y aunque aplicando la escala de Wells la probabilidad clínica era baja planteamos dicho diagnóstico como primera hipótesis.

Tratamiento

Derivarla a Urgencias .

Evolución

Sª Urgencias : Exploración física y ECG normal. Rx Tórax : normal. Analítica : Dimero D 1042, resto normal. TAC: TEP bilateral.Obliteración de ramas lobar superior, inferior y segmentarias  derechas y ramas segmentarias y subsegmentarias del pulmón izquierdo. Ingresó en S. Neumología.

Sº Neumología: Ecodoppler venoso de extremidades inferiores: no demostró TVP. Tratada con enoxaparina, posteriormente solapada con acenocumarol, hasta INR rango terapéutico. Alta en situación estable al 5º día del ingreso.

CONCLUSIONES

La correcta anamnesis y exploración física son los pilares fundamentales de un diagnóstico adecuado, pero el  conocimiento de la idiosincrasia, el entorno  y el comportamiento en relación con los problemas de salud de nuestros pacientes constituye el tercer pie del trípode de su enfoque diagnóstico-terapeútico .

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