Comunicaciones: Experiencias

La detección y el análisis de incidentes de seguridad mediante el sistema de notificación TPSC Cloud (oral)

OBJETIVOS

Detectar y analizar los incidentes de Seguridad que se producen en un centro de salud vehiculizando su notificación mediante la plataforma TPSC Cloud. 

DESCRIPCIÓN

En junio de 2013 se implanta en nuestro centro el sistema TPSC Cloud, mediante el que cualquier profesional del centro puede notificar los incidentes que afecten o puedan potencialment  afectar a la Seguridad de los pacientes. Dos núcleos de Seguridad, uno a nivel del propio centro y otro a nivel territorial, se encargan de analizar dichos incidentes y proponer /aplicar (según el caso) soluciones para intentar evitar la repetición de los mismos.

CONCLUSIONES

Dese su implantación hasta abril de 2015 se comunicaron en nuestro centro 152 incidentes de seguridad. De estos, los incidentes más frecuentes fueron: incidentes relacionados con citaciones de visitas dentro  del centro (32,9%), incidentes de laboratorio (28,1%), errores de medicación (8,9%), incidentes relacionados con citaciones de visitas fuera del centro (6,2%) e incidentes relacionados con el mal funcionamiento o mal estado de equipamientos (5,5%). 

La mayoría de incidentes fueron notificados por enfermería (52%), se produjeron en las consultas (33%) y en la zona administrativa (23%), fueron de riesgo muy bajo (15%) o bajo (78%) y se analizaron a nivel del mismo equipo de Atención Primaria (80,8%). La acción de mejora más aplicada fue la sesión con los profesionales (82,2%) y la revision de procedimientos (32,9%).

APLICABILIDAD

La plataforma TPSC Cloud es una herramienta muy útil para notificar incidentes que comprometan la seguridad del apciente, aunque el sistema de análisis de la misma pueda resultar a veces limitada en cuanto a su aplicación práctica. Con ella podemos detectar qué incidentes de seguridads eproducen con más frecuencia en nuestro centro y aportar soluciones a los mismos.

Autores