Mujer de 49 años que acude al Centro de Salud por dolor torácico intermitente, en relación con los esfuerzos de 5 días de evolución.

Enfoque individual

Como antecedentes de interés: HTA (enalapril, hidroclorotiazida y amlodipino), hipotiroidismo (levotiroxina) y psoriasis (ertanercept) y uso de anticonceptivos hormonales combinados. No fumadora.

Enfoque familiar y comunitario

Destaca viaje reciente de media distancia.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Evaluada al inicio del cuadro en otra comunidad autónoma con troponinas negativa y ECG con T negativas en cara inferoanterior, se descarta IAM y se decide alta hospitalaria.

Al estar en una ciudad diferente, la atención fue limitada por la falta de acceso a historia clínica.

Diagnóstico diferencial: Mialgia, IAM, TEP.

Tratamiento y planes de actuación

A su llegada al lugar de residencia, acude nuevamente al centro de salud por persistencia del dolor. En el centro de salud nos centramos en la reinterrogación de los síntomas de la paciente. Lo que inicialmente describe como dolor torácico eran palpitaciones. Tras insistir en la sintomatología reconoce disnea progresiva, que no había mencionado previamente, por darle más importancia al dolor. Exploración física sin alteraciones y constantes en rango (con tendencia a la taquicardia, rítmica).

Se repite ECG y compara con previo, se observan ondas T negativas en cara inferoanterior no presente en previos. Ante ausencia de Dímero D en analítica inicial del hospital, se decide derivación a Urgencias Hospitalarias.

Evolución

En el Hospital se realiza analítica donde destaca Dímero D 6787 μg/l y proBNP 4143 pg/ml. Se realiza AngioTC confirmando TEP agudo bilateral e ingresa en Neumología. Durante el ingreso de realiza ecografía doppler de miembros inferiores y ecocardiograma hallando TVP en vena poplítea derecha y trombosis en ventrículo derecho con alta probabilidad de HTP.

La paciente evolucionó de forma favorable, y tras alta, mantuvo seguimiento por MFyC y Neumología.

Destacar la importancia de una correcta y adaptada anamnesis, asegurando la comprensión de las preguntas realizadas y comprobando con el paciente que la información adquirida es correcta para poder así poder plantear de forma más precisa el diagnóstico diferencial y solicitar las pruebas complementarias más dirigidas.

Resaltar también los beneficios del seguimiento longitudinal de los pacientes o en su defecto, entregar un informe detallado a los pacientes para facilitar el seguimiento por otro profesional.