Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Dolor abdominal

Enfoque individual

Anamnesis

Mujer de 26 años con cuadro clínico de dolor abdominal en fosa iliaca izquierda de carácter continuo que se irradia hacia la zona lumbar de 18 horas de evolución. No nauseas ni vómitos. No fiebre. No alteraciones en el hábito intestinal. No clínica miccional. No sangrados vaginales. Niega posibilidad de embarazo.

No alergias medicamentosas conocidas. Intervenida de fibroadenoma en mama derecha. No hábitos tóxicos.

Acude por intenso dolor que no cede con tratamiento analgésico.

Exploración física

TA: 127/84, Tª: 36,7ºC, FC: 105 lpm. Afebril.

ACP: Rítmica sin soplos. MVC sin ruidos sobreañadidos

Exploración abdominal: Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en FII, se objetiva tumoración en zona de hipogastrio dolorosa a la palpación. No signos de irritación peritoneal. Blumberg y Murphy negativos. RH+.

Puño-percusión renal bilateral negativa.

Pruebas complementarias

Test de embarazo negativo.

Con la sospecha inicial de tumor ovárico, le realizamos una ecografía en el centro donde objetivamos un útero polimiomatoso de 141x68mm con varios miomas (intramural 51x60mm y subseroso 50x64mm) y mínima cantidad de líquido libre.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su madre y su hermana. Tiene pareja estable.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico

Útero polimiomatoso

Diagnóstico diferencial

Masas anexiales como tumores y quistes ováricos, síndrome de ovario poliquístico, endometriosis, abscesos pélvicos y masas del tracto urinario.

Tratamiento y planes de actuación

Se incrementa tratamiento analgésico y se deriva a consulta de ginecología preferente.

Evolución

La paciente es vista por el servicio de Ginecología donde confirman el diagnóstico e ingresa semanas más tarde para miomectomía de mioma subseroso en pared lateral izquierda de 10x60mm, mioma subseroso en pared lateral derecha de 60x60, mioma subseroso en pared posterior de 65x55mm y otros tres pequeños miomas subserosos en el fondo de aproximadamente 1cm. Todos con el diagnóstico anatomopatológico de leiomiomas.

Para orientar el diagnóstico de las masas abdominales no podemos olvidar las causas ginecológicas entre ellas los miomas uterinos, una patología frecuente.

Las masas abdominales pueden ser asintomáticas siendo fundamental la exploración física en el ámbito de la atención primaria.

La ecografía en los centros de salud supone una herramienta diagnóstica clave para descartar patologías urgentes o de gravedad y enfocar el diagnóstico.