Atención Primaria. 

Epigastralgia. 

Enfoque individual

Mujer de 61 años, con antecedentes de hipotiroidismo, fibromialgia y protrusiones discales cervicales, intervenida de colecistectomía y apendicectomía, sin alergias conocidas. Acude a consulta de Atención Primaria refiriendo molestias epigástricas de una semana de evolución, opresivas y constantes, sin irradiación. No asocia náuseas ni vómitos, tampoco alteraciones en el hábito intestinal. No refiere relación con las comidas ni con los movimientos. Niega fiebre. A la exploración, presenta buen estado general, normocoloreada, bien hidratada y perfundida. Eupneica. El abdomen se palpa blando y depresible, con dolor a la palpación profunda a nivel de epigastrio, sin defensa ni signos de irritación peritoneal. Murphy negativo. No se palpan masas ni megalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Auscultación cardiorrespiratoria sin hallazgos patológicos.  Dos semanas después, refiere ha empeorado incluso con tratamiento IBP y medidas dietéticas. Sin cambios en la exploración. Solicitamos analítica con H. Pylory y ecografía de abdomen.

Hallazgos ecográficos

Ecografía abdominal: Hepatomegalia. Lesión focal hepática de 5 cm en segmento VII. Adyacente a la misma el parénquima hepático muestra ecogenicidad irregular, sin poder descartar otras lesiones focales.

Pruebas complementarias

Analíticamente, destaca GGT 332 U/L (10-50). Resto de parámetros bioquímica, hemograma y PCR normales. H. Pylori negativo.Dados los hallazgos ecográficos, se amplía TC y posteriormente RM de abdomen donde se objetiva gran lesión focal hepática sospechosa de colangiocarcinoma multicéntrico con nódulos satélites metastásicos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Colangiocarcinoma estadio IV con extensa afectación metastásica pulmonar, adenopatías mediastínicas y en hilio hepático y ganglio retroperitoneales. Diagnóstico diferencial epigastralgia: esofagitis por RGE / hernia de hiato / dispepsia / úlcera péptica / litiasis biliar / pancreatitis / EII / causas extraabdominales: neuríticas, osteomusculares, cardiacas, pulmonares…

Tratamiento y planes de actuación

Ingresó en hospitalización, donde se confirmó el diagnóstico de sospecha mediante anatomía patológica. 

Evolución

Continuó seguimiento en Oncología y Cuidados paliativos.

La ecografía es la primera prueba de imagen a solicitar ante un dolor abdominal que no remite con las primeras medidas terapéuticas. A pesar de que en en un primer lugar la exploración y la sintomatología no nos sugirieran datos de alarma, la no mejoría e incluso empeoramiento de esta clínica dos semanas despues, nos hizo saltar la alarma para iniciar un estudio de imagen. En este caso, su realización permitió el diagnóstico de la masa hepática tras el cual se ampliaron las diferentes pruebas para concretar el diagnóstico concreto.