Consulta de control de diabetes mellitus.

Enfoque individual

Antecedentes personales: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, abuso de tabaco, obesidad.

Anamnesis: paciente de 50 años con factores de riesgo cardiovascular que acude a la consulta para control de su diabetes en tratamiento con enalapril, rosuvastatina y metformina. Actualmente asintomático. Al realizar el seguimiento protocolizado se comprueba la falta de realización de electrocardiograma (ECG), realizándose en ese momento. Al apreciarse posibles cambios isquémicos en el mismo se realiza una anamnesis dirigida y comenta episodio de dolor torácico opresivo con intensa disnea hace año y medio, en el contexto de estrés importante (competición de paintball), atribuido a cuadro de ansiedad; y episodios cuadros de opresión torácica en relación con el frío.

Exploración: auscultación cardiopulmonar normal, tensión arterial 143/83, peso 103.2 kilogramos, talla 178 centímetros, índice de masa corporal 33.57.

Pruebas complementarias:

1.    ECG: ritmo sinusal, a 70 latidos/minuto, eje QRS a 90º, PR 166 milisegundos, complejo QS en V1-V4, con T negativas en V5, V6, DI y aVL.

2.    Se realiza ecografía abdominal objetivándose hipocinesia apical ventricular izquierda.

Enfoque familiar y comunitario

La presencia de factores de riesgo cardiovascular obliga al médico de familia a realizar una prevención primaria incisiva que evite una progresión o aparición de patología que nos obligue a cambiar de nivel de prevención.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: cardiopatía isquémica.

Diagnóstico diferencial: angina de pecho, infarto miocardio antiguo, reflujo gastroesofágico, dolor costal.

Identificación de problemas: factores de riesgo cardiovascular en paciente con estilo de vida inadecuado.

Tratamiento y planes de actuación

Se solicita analítica de control ajustándose el tratamiento a cifras objetivo de una prevención terciaria, añadiendo ácido acetilsalicílico, aumentando la dosis de rosuvastatina, y se prescribe nitroglicerina.

Evolución

El paciente ha permanecido estable. Tras ecocardiograma y resonancia magnética se comprobó hipocinesia septoapical en el contexto de infarto de miocardio antiguo, añadiéndose bisoprolol.

El seguimiento protocolizado de la patología crónica ayuda al buen control de las mismas, independientemente del profesional que atienda al paciente en cada momento. La ecografía ha supuesto un cambio en el proceso diagnostico en Atención Primaria.