Comunicaciones: Casos clínicos

La edad: ¿un factor a tener en cuenta? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Servicios Urgencias

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor abdominal

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Varón de 86 años , Hipertenso , Aneurisma aorta ascendente previo intervenido, insuficiencia aortica moderada, colitis ulcerosa. Tratamiento actual con nimodipino, ácido acetilsalicílico, lorazepam, mesalazina, ácido fólico y lansoprazol .En seguimiento hace años por Digestivo por colitis ulcerosa, y en estudio  en Medicina Interna por síndrome constitucional y en Hematología por sospecha de síndrome mielodisplásico con gran batería de pruebas complementarias realizadas.

Anamnesis: Acude a urgencias extrahospitalarias por dolor abdominal en hipocondrio derecho, opresivo, sensación diatérmica, nauseas y vómitos biliosos.

Exploración: Cifras tensionales: 74/48 mmHg,  Frecuencia cardíaca 126 lpm., Frecuencia respiratoria 22 rpm, Temperatura: 37.8ºC. Mal estado general, consciente y orientado, perfusión conservada, ictericia conjuntival. Auscultación cardiorespiratoria: Rítmico, murmullo vesicular normal. Abdomen blando, doloroso a la palpacion en hipocondrio derecho con signo de Murphy positivo, ruidos conservados, no signos de peritonismo, no masas. Exploración Neurológica: sin focalidad. Miembros inferiores: normales.

Pruebas complementarias: En analítica destaca Bilirrubina total: 3.43, Bilirrubina Directa: 1.87, Bilirrubina indirecta: 1.1, Proteína C Reactiva: 2.6, GOT 521, GPT 201, amilasa 2342. Hemograma normal.  Troponina I: 0.15.

Se deriva a hospital de referencia por sospecha de sepsis de posible origen digestivo. Estando ingresado, una enfermera se pincha accidentalmente con la aguja de extracción de analítica y se realiza estudio correspondiente por accidente de riesgo biológico según  protocolo. Aparecen  AC anti VIH positivos que se confirma con Western-blot.

El paciente evoluciona favorablemente, dándose de alta . Queda pendiente de completar estudio en infecciosos por no encontrar clínica cardinal de enfermedad avanzada ni antecedente epidemiológico que explique el contagio.

Enfoque familiar

Enfoque familiar y comunitario: Vive con su esposa, independiente para todo, con apoyo de sus hijos. Todos sanos. Sin antecedentes familiares de interés. No hábitos tóxicos. Niega prácticas de riesgo.

Desarrollo

Juicio Clínico: sepsis de origen digestivo. Pancreatitis aguda. Infeccion VIH.

Diagnóstico diferencial: abdomen agudo, proceso tumuoral, sepsis.

Tratamiento

Seguimiento en unidad de enfermedades Infecciosas

Evolución

Favorable

CONCLUSIONES

Independientemente de la edad o el género, debemos actuar igual en todos los pacientes a la hora de historiar o pedir pruebas complementarias  para no infradiagnosticar ciertas enfermedades como por ejemplos las de transmisión sexual.

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