XXXVI Congreso de la semFYC – A Coruña

del 9 al 11 de junio 2016

Comunicaciones: Casos clínicos

La exploración requiere tiempo y poca ropa (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Sospecha diagnóstica en Atención Primaria. Diagnóstico definitivo y tratamiento en hospital.

Caso multidisciplinar.

 

MOTIVOS DE CONSULTA

Hombre de 87 años que consulta por un cuadro de hiporexia, astenia y pérdida de peso. El paciente ya había consultado varias veces por cuadros similares, siempre en el contexto de infecciones urinarias de repetición.

 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Demencia leve-moderada con funciones superiores parcialmente conservadas. Cierto grado de dependencia para las ABVD. Ex-fumador, HTA, EPOC. Tumor benigno de próstata, Insuficiencia cardíaca, valvulopatía mitral, cardiopatía hipertensiva, ITU de repetición, artrosis y anemia crónica.

Anamnesis: Hombre pluripatológico que acude al centro de salud con síndrome tóxico de días de evolución.

Exploración:  Constantes correctas.  Al subir la camiseta para la exploración, se descubren las mamas, observando una placa eritematosa en pezón izquierdo, con retracción del pezón. Se palpa una masa retroareolar blanda, elástica, no dolorosa, sin adherencia a planos profundos. No se palpan ganglios axilares. Mama derecha sin alteraciones aparentes.

Resto de exploración por aparatos anodina

Pruebas complementarias: Tira reactiva de orina con leucocituria abundante y mínima hematuria.

 

Enfoque familiar

Vive con su esposa. Vida activa y prácticamente independiente, refiere no ser consciente de la aparición de dicha placa, y su mujer tampoco se había percatado.

Antecedente familiar de interés: hija con neoplasia de mama diagnosticada a sus 50 años.

 

Desarrollo

Se orienta el cuadro como una posible enfermedad de Paget mamario, se activa el protocolo de diagnóstico y tratamiento rápido y se solicita ecografía mamaria y mamografia para iniciar estudio.

En la mamografia y ecografia se evidencia un engrosamiento del pezón y aconsejan complementar estudio con histología

En el hospital se realiza biopsia y estudio immunohistoquímico que informan de carcinoma lobulillar

TAC descarta afectación de planos profundos y metástasis.

 

Tratamiento

Un mes después de la visita en el centro de salud, es intervenido mediante tumorectomía.

 

Evolución

El paciente superó correctamente la cirugía y no ha presentado complicaciones.

 

CONCLUSIONES

Hay que explorar al paciente en su totalidad. Por ser un paciente conocido y con patologías recurrentes, corremos el riesgo de no dedicarle el tiempo que requiere una correcta anamnesis y exploración física, y pasar por alto signos que nos llevarían al diagnóstico de enfermedades potencialmente graves.

 

 


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Uriach Timoneda, Violeta
CAP Roger de Flor. Barcelona
Verdú Arnal, Montserrat
CAP Roger de Flor. Barcelona
Fernández Ortiz, Anna
EAP Dreta Eixample. Barcelona