Enfoque individual

Varón de 53 años fumador 60 paquetes/año. Trabaja en mina de extracción mineral. Desde hace un mes presenta disnea a moderados-mínimos esfuerzos. Acompaña dolor abdominal generalizado continuo, náuseas y pérdida de peso. En exploración destaca taquicardia 110 latidos/minuto, palidez cutánea, tinte ictérico conjuntival, línea oscura en reborde gingival y dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio derecho sin irritación peritoneal. En analítica presenta bilirrubina total: 2.8, Bilirrubina directa(BD): 0.9. Bilirrubina indirecta(BI): 1.9.  Lactato deshidrogenasa(LDH): 338. Hemoglobina: 8.2. Hematocrito: 25.1%. Reticulocitos: 208000. Volumen corpuscular medio: 82.8, hemoglobina corpuscular medio: 27.1. Ancho distribución eritrocitario: 17.6 Leucocitos: 13290. Neutrófilos: 10650. Frotis sangre periférica: 4% eritroblastos, con punteado basófilo, microhematies hipercrómicos con punteado basofilo, normohipocromía con anisocitosis (esferocitos 3%, dianocitos 1%, esquistoscitos 1%). Se remite a vía rápida de medicina interna para completar estudio donde solicitan test coombs directo e indirecto: negativo. Niveles de plomo sanguíneo: 941 µg/dl (Valor normal<30). Orina 24h: Excreción urinaria plomo: 2024µg/24h. Dichos niveles se solicitan por el antecedente de exposición ambiental y por la imagen característica del frotis.

Enfoque familiar y comunitario

Escasos recursos económicos. Higiene deficiente.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Anemia hemolítica no inmune secundaria a intoxicación por plomo.
Diagnóstico diferencial: EPOC, profiria, cirrosis hepática.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento con dimercaprol a 4mg/kg.

Evolución

Descienden niveles de plomo progresivamente hasta última determinación quedando en 70 y mejoría clínica siendo dado de alta, recomendando abstinencia del tabaco y evitar exposición a fuente de intoxicación.

Una anemia hemolítica debe sospecharse en un paciente que presenta anemia asociada a ictericia y/o esplenomegalia. Se confirma por su carácter regenerativo y por aumento de BI y LDH. Para su diagnóstico, tras descartar causa inmunitaria, es necesario estudiar el contexto que puede orientar de inmediato hacia una causa tóxica, séptica o paludismo y para confirmarlo se realizaría un frotis de sangre periférica que puede ser muy orientador.

En este caso atención primaria desempeña un papel muy importante en la detección precoz como enfermedad profesional así como en la adopción de medidas preventivas y el posterior seguimiento del paciente.