Fiebre de 14 días de evolución.

Enfoque individual

Hombre de 43 años, fumador sin otros datos de interés, acude por fiebre hasta 40-41 ºC 14 días de evolución y clínica gastrointestinal que no mejora con antipiréticos y amoxicilina-clavulánico (tomó por dolor dentario). Niega contacto con animales, niega contexto epidemiológico familiar, niega relaciones sexuales de riesgo. Exploración física: destaca dolor en epigastrio y saturación 88%. Electrocardiograma sin alteraciones. Radiografía tórax pequeño derrame pleural. Analítica de sangre leucocitosis con desviación izquierda con elevación de Proteina C reactiva. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Fiebre de origen desconocido.
Neumonía atípica por Mycoplasma pneumoniae.
Derrame pleural.
Insuficiencia respiratoria leve.
Infección por R. Conorii.
Sospecha enfermedad de Lyme.
Fiebre Q.

Tratamiento y planes de actuación

Se trató con moxifloxacino, piperazilina-tazobactam y doxiciclina, repitiendose las serologías y hemocultivos en numerosas ocasiones. También se utilizó tratamiento corticoideo con prednisona.

Evolución

Se deriva al hospital e ingresa a cargo de medicina interna donde inician estudio ante fiebre de origen desconocido. Se descarta pericarditis tras ecocardiograma transtorácico, se visualiza derrame pleural. Son normales la espirometria, la pletismografía y test de marcha. Se descarta patología odontogénica. Pruebas gastrointestinales normales. Se realizan serologías y hemocultivos, siendo negativos estos últimos en varias ocasiones. Las serologías son inconcluyentes ante la sospecha de enfermedad de Lyme, positivos ante mycoplasma pneumoniae y R. Conorii. Inicia tratamiento antibiótico con moxifloxacino, doxiciclina y piperazilina-tazobactam, se reintroduce la doxiciclina en 3 ocasiones debido a reaparición de la fiebre. Tras 3 semanas de ingreso, alta domiciliaria, pero persistencia de la fiebre y febrícula por lo que el médico rural se pone en contacto con medicina interna. Se citan y repiten serologías: negativiza la serología de R. Conorii, Mycoplasma seroconvierte a IgG y positiva para la fiebre Q IgM e IgG fase II, siendo siempre negativas previamente. En exploración presenta adenopatias cervicales indoloras. Se instaura tratamiento con corticoides, se solicita PET-TAC y RMN.

En ocasiones un diagnóstico dificil de llegar por especialista puede ser resuelto por el médico de familia.
Un buen médico de familia debe realizar un buen seguimiento a sus pacientes.
La importancia de un enfoque multidisciplinar desde Medicina de familia y su buena comunicación con los servicios hospitalarios.