Servicio Urgencias.

Dolor abdominal inespecífico.

Enfoque individual

Antecedentes personales: 

• Fumador.
• Hiperlipemia, DM, EPOC.
• Diverticulosis.
• Lumbociatalgia derecha y estenosis de canal lumbar. Laminectomía L4-L5 con foraminotomía bilateral.
• Claudicación intermitente.
• Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 47 x 43 mm estable desde el 2017. Se desestima EVAR en 2020.
• Hepatomegalia y síndrome constitucional en estudio por digestivo. Ecografía 2024: leve hepatomegalia y aneurisma de aorta abdominal de >6 cm con trombo mural. 
• Independiente y sin alteraciones cognitivas. 

Anamnesis: Acude refiriendo dolor abdominal intenso de características inespecíficas de menos de 24 horas de evolución, localizado en fosa renal izquierda irradiado a hipogastrio que posteriormente se generaliza. No otros síntomas. Toma Nolotil y Enantyum sin mejoría.

Exploración física: 

Constantes: PA 187/104 mmHg, FC 76 lpm, SatO2 96%, Temp 36.1 ºC.

Afectado por dolor. Palidez cutánea. Eupneico.

• AC: rítmica sin soplos.
• AP: sibilantes espiratorios dispersos.
• Abdomen: ruidos hidroaéreos presentes. Blando y depresible. Doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho con dudosa defensa. Hepatomegalia. Puño-percusión renal bilateral negativa.
• EEII: no edemas. Pulsos pedios presentes y simétricos.

Pruebas complementarias: 

• Analítica sanguínea: glucosa 192, PCR 4.1, Hb 11.1, VCM 69.
• Sistemático de orina: sedimento normal.
• Radiografía de abdomen: sin hallazgos significativos.
• Angio-TAC aorta abdominal: aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 7,2 x 6,8 cm de diámetro y 7,8 cm de longitud con hematoma perianeurismático indicativo de rotura contenida. Isquemia/infarto de polo inferior del riñón derecho.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Rotura contenida de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal con hematoma perianeusimático.

Diagnóstico diferencial:

• Aneurisma de aorta
• Cólico renal
• Lumbalgia
• Diverticulitis
• Dolor abdominal inespecífico

Identificación de problemas: inespecificidad de la clínica. 

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento:

• Tramadol 100 mg + primperam iv
• Combiprasal 2,5 + 5 nebulización
• Morfina 2,5 mg iv

Plan de actuación: ingreso en cirugía vascular.

Evolución

Paciente recibido en cambio de turno con estudio enfocado a posible cólico renal. Tras pruebas complementarias anodinas se re-historia y re-explora al paciente. Se realiza ecografía abdominal no reglada y se solicita angio-TAC. En planta se decide manejo conservador a cargo de cuidados paliativos con control del dolor con fentanilo transdérmico. 

• Importancia de los antecedentes personales e historia clínica.
• Mantener una visión global del paciente.
• Dificultad del manejo de síntomas inespecíficos.