Comunicaciones: Casos clínicos

La historia clínica en Atención Primaria: clave en la sospecha diagnóstica (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto. Multidisciplinar: atención primaria con derivación a especializada

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Amenorrea

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

ANTECEDENTES PERSONALES

Sin interés.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 37 años que consulta a demanda por amenorrea de 3 meses de evolución, sin galactorrea ni clínica acompañante. Se solicita estudio hormonal (LH, FSH, TSH, PRL) y se deriva a ginecología para descartar causa ovárica (ecografía). Ante el hallazgo de hiperprolactinemia se cita la paciente en consulta programada donde tras confirmar que no toma ningún fármaco que eleve los niveles de prolactina, realiza anamnesis dirigida donde reconoce: hiperhidrosis, aumento del vello facial y crecimiento mandibular, ya visto por odontólogos con indicación de férula de descarga y corrector (probable diastema dentario).Aumentó número de zapato .No le sirven los anillos y múltiples dolores articulares. Solicita consulta a endocrinología con sospecha de acromegalia.

EXPLORACIÓN FÍSICA Talla 1,60 Peso: 69

Facies tosca con ensanchamiento nasal y cierto prognatismo. Hirsutismo submandibular. Manos toscas con dedos gruesos. Resto normal.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

PRL 87,5. FSH 5,4. LH 4,6. estradiol 17,5.TSH normal. Prueba embarazo negativa

Enfoque familiar

Casada con buen apoyo familiar durante todo el proceso

Desarrollo

Valorado el síntoma, en una primera consulta se solicitan pruebas de acuerdo al diagnóstico diferencial de amenorrea: Embarazo, Ovárica-uterina (sd ovario poliquistico, Turner, agenesia mulleriana, himen imperforado), o Hipotalamica (hiperprolactinemia , déficit de FSH, LH, TSH, anorexia severa)

Es el seguimiento de la paciente, en consulta programada con suficiente tiempo, fundamental para completar anamnesis, reorientar hacia acromegalia descartando adenoma hipofisario, afectación de otros ejes hormonales y seguimiento

Tratamiento

Realizado diagnostico de sospecha en AP se derivó a endocrinología para completar estudio de acromegalia con GH y IGF-1 (solo disponible desde endocrino) confirmándose acromegalia En la RMN de hipófisis se halló un adenoma hipofisario. 

Evolución

La paciente se encuentra en lista de espera para cirugía trasesfenoidal. 

CONCLUSIONES

En AP es fundamental el tiempo adecuado por paciente

Una buena historia clínica: clave en el diagnóstico.

La amenorrea puede ser de etiología hipotalámica

Una buena derivación bien orientada a atención especializada disminuye la demora del diagnóstico definitivo y mejora la calidad de atención al paciente. 

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