Comunicaciones: Casos clínicos

La historia clínica: nuestra gran aliada (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Mayo 2014: Lesiones en muslo pruriginosas y dolorosas. Dos meses después: mismo motivo de consulta

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

AP: DM tipo 2, HTA, cirrosis hepática por virus C, varices esofágicas, bocio coloide, adenocarcinoma de colon intervenido en 2010, cardipatía isuqémica (doble by-pass).

Tratamiento: Espironolactona, carvedilol, insulina, atorvastatina, AAS.

Anamnesis: mujer de 74 años. Acude a consulta por dos lesiones maculares en muslo izquierdo pruriginosas y dolorosas de 3 días de evolución.No refiere toma de ningún medicamento nuevo, picadura ni traumatismo. Se diagnóstica de dermatitis inespecífica y es tratada con corticoide tópico, desapareciendo laslesiones en dos semanas. Dos meses después acude con las mismas lesiones, en misma localización. 

Sospecha diagnóstica: Exantema fijo medicamnetoso. Reinterrogada la paciente vuelve a negar la toma de ninguna medicación nueva. Revisando la historia el médico observa que una semana antes había solicitado receta demetamizol por gonalgia. Igualmente en la primera consulta consta en la historia la prescripción de metamizol por el mismo motivo.

Exploración: Dos maculas eritematovioláceas ovaladas, bien delimitadas con centro amarillento de 8 y 10 cm en muslo izquierdo 

Pruebas complementarias: PIC Dermatología. Biopsia cutánea: dermatitis de la interfaz, con necrosis epidérmica compatible con exantema fijo medicamentoso.

Desarrollo

Juicio Clínico: Exantema fijo medicamentoso.

Diagnóstico Diferencial: eritema exudativo multiforme, necrólisis epidérmica tóxica, penfigoide ampolloso.

Tratamiento

Tratamiento: Retirada de metamizol, corticoides tópicos.

Evolución

Al retirar el metamizol, desaparición de las lesiones en tres semanas dejando hiperpigmentación residual.

CONCLUSIONES

Los pacientes polimedicados no dan importancia a la toma de analgésicos, por lo que no lo comunican al médico. En Atención Primaria, disponemos de una gran herramienta que es la historia clínica informatizada, donde quedan recogidas todas las consultas del paciente, así como toda la medicación prescrita. Además tenemos la posibilidad de fotografiar las lesiones y consultar vía web con el especialista. Por tanto, debemos tener siempre en cuenta la historia clínica y revisarla en los casos de difiícil diagnóstico, sin dejarnos llevar por la falta de tiempo. Así nuestra atenión médic será sin duda mejor.

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