Servicios de Urgencias.

Astenia, fiebre y dolor abdominal de tres días de evolución. Aparición de ictericia hoy.

Enfoque individual

Paciente de 84 años de edad hipertenso, diabético tipo II y dislipémico. Antecedente de AIT y cardiopatía isquémica. En tratamiento con omeprazol 20 mg, atorvastatina 40 mg, ramipril 5 mg, meformina 850 mg, atenolol 50 mg y clopidogrel 75 mg. Derivado desde su Centro de Salud al Servicio de Urgencias Hospitalarias por cuadro de dolor abdominal de tres días de evolución en hipocondrio derecho que empeora con la alimentación y ha evolucionado con vómitos, pico febril de 39ºC y tinte ictérico de piel y mucosas con signo de Murphy positivo a la exploración. Mal control analgésico con el tratamiento oral prescrito a realizar en domicilio.Ante el cuadro abdominal a estudio, se realizará ecografía abdominal.

Hallazgos ecográficos

Se solicita ecografía abdominal apreciando dilatación de vía biliar intra y extrahepática. Colédoco de aproximadamente 0,9 cm sin conseguir visualizar porción distal. Vesícula biliar con contenido ecogénico compatible con barro biliar e imágenes hiperecogénicas múltiples con sombra sónica (siendo la mayor de unos 2,5 cm), apreciándose engrosamiento parietal de hasta 0,8 cm, sugestivo de colecistitis aguda.

Pruebas complementarias

La radiografía de abdomen sólo muestra abundante gas en marco cólico. El estudio analítico por su parte muestra elevación de valores de creatinina y bilirrubina total; Gamma-Glutamil Transferasa (GGT) que supera 10 veces el límite superior analítico y Proteína C reactiva en 255 miligramos/litro.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se establece diagnóstico de colecistitis aguda por correlación de criterios clínico-analítico-ecográficos.

Tratamiento y planes de actuación

Dados los hallazgos, se consulta con Servicio de Cirugía General, ingresando en planta a su cargo para tratamiento.

Evolución

Adecuada evolución ante tratamiento instaurado con dieta, sueroterapia y antibioterapia intravenosa, planteando cirugía en un segundo tiempo.

Ante la clínica y resultados analíticos sugestivos, la ecografía del paciente resulta ser definitoria del caso, permitiendo orientar el diagnóstico definitivo.