Atención Primaria

Hombre de 19 años que consulta por dolor torácico y disnea.

Enfoque individual

Paciente sin antecedentes médicos de interés. Fumador activo, sin alergias medicamentosas. 

Consulta a Urgencias de Atención Primaria por cuadro de tres días de evolución de tos con expectoración que en las últimas 24 horas asocia disnea de esfuerzo y dolor torácico derecho con la inspiración profunda y la tos, sin modificar con la inclinación del tronco. No fiebre. No traumatismos. 

En la exploración física destaca estabilidad hemodinámica, saturación de oxígeno del 95% basal, taquipnea con el habla y ausencia de fiebre. En la auscultación cardíaca tonos rítmicos sin soplos y sin roce pericárdico, y en la auscultación respiratoria una marcada hipofonesis unilateral derecha. 

Se realizó electrocardiograma en consulta que mostró ritmo sinusal sin hallazgos patológicos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En el diagnóstico diferencial en consulta se valoró patología pleural (derrame, neumotórax), pulmonar (neumonía), mediastínica (ruptura diafragmática), patología cardíaca (pericarditis). 

Se derivó al paciente al servicio de Urgencias Hospitalarias, donde se realizó radiografía de tórax (RX) en inspiración y espiración, visualizando despegamiento de las hojas pleurales en hemitórax derecho con colapso pulmonar subyacente e hiperclaridad, correspondiente a un neumotórax del 90%.

Tratamiento y planes de actuación

Se realizó aspiración simple durante 48 horas, objetivando en RX de control la reexpansión pulmonar, tras lo cual se mantuvo al paciente 24 horas más con sello de agua y posteriormente, tras comprobar estabilidad de la expansión y la ausencia de fuga pleural, se retiró el dispositivo.

Evolución

El paciente fue dado de alta con buen estado general, objetivando en visita de control en Atención Primaria estabilidad clínica.

En el ámbito de Atención Primaria se nos presentan oportunidades diarias para volver a los conocimientos de semiología y aplicarlos, especialmente en el proceso de razonar un diagnóstico diferencial y escoger las pruebas complementarias para realizar un correcto diagnóstico y ofrecer el tratamiento adecuado. Por ello es importante respetar el ámbito de la consulta, para no someter el juicio clínico a la presión asistencial y otros factores externos, en beneficio de la calidad asistencial.