SERVICIO DE URGENCIAS

Caso multidisciplinar

Cefalea y perdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo

Enfoque individual

AP: HTA, 2 Desprendimientos de retina, Asma, Enfermedad de Crohn, Dermatitis atopica. RAMc: Septrim.

Mujer de 73 años que presenta desde la mañana cefalea intensa tras agacharse, la asocia con su migraña con fotofobia. Inició posteriormente con perdida de fuerza y sensibilidad en mmii izquierdo con movimientos involuntarios del mismo que cedieron espontáneamente tras unos minutos. En la tarde inició con la misma clínica en mmss izquierdo siendo vista por el servicio de urgencias extrahospitalario y presenciándose mioclonías, se administró 10mg diazepam iv y se derivó a urgencias hospitalarias.

BEG, COC, BHyP. ACP: tonos puros y ritmicos sin soplos. MVC sin ruidos sobreañadidos. Neurologica: GSC 15/15, PINRLA, MOEc. PC Conservados. MMSS izquierdo con hipoestesia y disminución de fuerza 4/5, MMII izquierdo con hipoestesia, sin disminucion de fuerza. MMSS y MMII derechos con fuerza y sensibilidad conservadas. NIHSS 2 puntos.

Analítica con Hb 11,8g/dL, Leucocitos 10,96000/uL. Resto normal TC Craneo: Hemorragia subaracnoidea grado III de Fischer, aneurisma en la zona de bifurcación distal del segmento M1 de la cerebral media derecha.

Enfoque familiar y comunitario

La paciente es extranjera y reside de forma transitoria en nuestra zona, además acudía a centro privado con lo que la historia clínica no estaba disponible hasta que el familiar llegó a nuestro servicio. Posteriormente se realizó el índice de Barthel para evaluar el grado de dependencia previo el tratamiento rehabilitador con puntuacion de 90.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Aneurisma de bifurcación distal del segmento M1 de la cerebral media derecha y HSA Fisher III.

DD: Migraña con aura

Problemas: Barrera idiomática, historia clínica privada

Tratamiento y planes de actuación

Traslado de la paciente a hospital de referencia para tratamiento intervencionista, control de tensiones, control del dolor y de nauseas.

Embolización de aneurisma de bifurcación distal del segmento M1 de la cerebral media derecha.

Evolución

La paciente durante el ingreso en Neurocirugia y con la embolización evoluciona favorablemente persistiendo leve claudicación de MSI (4/5) y asimetría facial izquierda ya presentes previamente. Se realiza RHB.

Es imprescindible en nuestra profesión tener una buena comunicación con el paciente y conocer los antecedentes así como la situación basal y la cómo influye la modificación de la misma.