Enfoque individual

Hombre de 75 años, con antecedentes de HTA, dislipemia, epilepsia y angina inestable; agricultor y conocido por el equipo de AP rural, con anamnesis habitual complicada, habitualmente a través de los familiares. La mujer consultó refiriendo episodio de mutismo y desconexión de unos segundos de duración hacía 72 h, con aparición de malestar, vegetatismo y vómitos posteriores, que continuaban. Fue valorado por el médico de Guardia del CAP, que ante MEG, vómitos incesantes y EKG con cambios (bradicardia y prolongación del segmento PR), indicó derivación a Urgencias hospitalarias.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En Urgencias, el paciente no pudo expresar el motivo de consulta tal y como lo había explicado previamente su mujer, con lo que la anamnesis se centró en la sensación de mareo, los vómitos y bradicardia sinusal. Se realizó exploración física, sin signos de focalidad neurológica aguda, con descripción de nistagmo horizontal que agotaba. Realizaron analítica y Rx de tórax (anodinas) y EKG con bradicardia sinusal, con posteriores FC en torno a 60 lpm. Se orientó como un posible Vértigo periférico, se dejó al paciente en observación con medicación antivertiginosa y, ante ausencia de signos de alarma, se decidió alta con ajuste del tratamiento.
En el control posterior por el equipo habitual de AP rural, los familiares explicaban que persistía malestar con imposibilidad para mantenerse en pie (sin inestabilidad ni rotación de objetos referida), con cefalea holocraneal esa noche que le había despertado. Se realizó nuevo domicilio. A la exploración, la debilidad impedía explorar la marcha evidenciamos un nistagmo que impresionaba vertical. Se indicó nueva derivación a Urgencias, con insistencia de aportar nuestro informe con la información clínica.

Tratamiento y planes de actuación

En Urgencias, se realizó un TAC craneal, diagnóstico de infarto cerebeloso izquierdo (PICA izquierda) agudo-subagudo y con efecto masa en la fosa posterior e ingreso en Neurología.

Evolución

El paciente se encuentra actualmente ingresado en el Servicio de Neurología, pendiente de evolución.

Se trata de un caso que ejemplifica la importancia de la entrevista médico-paciente y de adaptar la anamnesis a sus circunstancias, objetivos que podemos abordar con las herramientas de la atención rural y que mejoran el proceso diagnóstico del paciente.