Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

Omalgia derecha.

Enfoque individual

- Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Desarrollo psicomotor normal. Vacunación según calendario. Antecedente hace dos semanas de neumonía SAMR.

- Anamnesis: Paciente varón de 15 años que acude a consulta de atención primaria refiriendo dolor en hombro derecho tras un empujón mientras jugaba con un amigo. Además, su madre refiere que en los últimos días se queja de astenia generalizada y fiebre de hasta 38ºC. No síntomas catarrales.

- Exploración: BEG, Tª en consulta 37,9ºC. ACP: rítmico sin soplos, MVC sin ruidos sobreañadidos. Hombro derecho: posición antiálgica sin edema, no deformidad ni crepitación con dolor manifiesto a la palpación en zona proximal del húmero y limitación de la movilidad por dolor.

- Pruebas complementarias: Radiografía de tórax sin alteraciones agudas significativas.  Radiografía húmero derecho: fractura tercio proximal del húmero no desplazado con reacción perióstica. Analítica de sangre urgencias con leucocitos con neutrofilia y elevación de reactantes de fase aguda. RM extremidad superior derecha (hospitalización): osteomielitis aguda con extenso absceso de Brodie endomedular y absceso también subperióstico con cloacas de drenaje.

Enfoque familiar y comunitario

Familia procedente del Este de Europa. Padres separados, no consanguíneos. Vive en ambiente rural y convive en domicilio con su madre.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico:Osteomielitis aguda y artritis séptica de hombro derecho.

Diagnóstico diferencial:osteosarcoma, recidiva neumonía.

Tratamiento y planes de actuación

El paciente precisó artrocentesis para lavado y drenaje articular, con tratamiento parenteral con vancomicina y rifampicina y ambulatorio al alta de linezolid durante 4 semanas.

Evolución

Al mes, acude a consulta de Atención Primaria con buena evolución y continúa en seguimiento en consultas de traumatología y pendiente de valoración por rehabilitación.

La mayoría de las infecciones osteoarticulares en niños son de origen hematógeno, siendo el microorganismo más frecuente el Staphylococcus aureus. Con este caso clínico se pone de manifiesto la importancia de la anamnesis y exploración dirigida en atención primaria, ya que aunque el paciente había sufrido un traumatismo en la zona del dolor, el antecedente de neumonía hacía dos semanas y la sensación febril nos tiene que hacer sospechar este tipo de patologías, destacando el gran valor del diagnóstico precoz para evitar secuelas a largo plazo.