Comunicaciones: Casos clínicos

La importancia de la anamnesis y la exploración en consulta de Atención Primaria. A propósito de un caso (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Prurito y molestias genitales.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: NAMC. Hipertensión arterial, Dislipemia, Fibrilación Auricular de novo, Hipotiroidismo Subclínico. Intervenida de prótesis de rodilla derecha. Fumadora de 10 cigarros/día. En tratamiento con AAS 100mg, Enalapril 10mg, Simvastatina 20mg.

Anamnesis: Mujer de 81 años consulta por prurito y molestias genitales de 5 meses de evolución. No refiere aumento de flujo, ni cambios de color ni olor. Se trata con Clotrimazol vaginal de forma empírica y se da nueva cita para observar evolución. La paciente vuelve a acudir 2 meses después por continuar con picor y aparición reciente de úlcera en vulva. Se cita en consulta de Planificación Familiar el día siguiente, debido a que en consultas de Atención Primaria no disponemos de mesas de exploraciones ginecológicas. Tras la exploración se procede a derivación preferente a Servicio de Ginecología.

Exploración: anodina excepto lesión indurada y ulcerada con bordes mal definidos, que afecta a hemivulva izquierda. No se palpan masas a nivel inguinal. Citologías en 2014, 2015 no patológicas.

Pruebas complementarias: analítica normal. Biopsias de la lesión: Carcinoma Escamoso Moderadamente Diferenciado Microinvasor de Vulva. RMN para estudio de extensión: no se detecta signos de infiltración en profundidad.

Enfoque familiar

Viuda, sin hijos. Vive sola, cerca del consultorio, en zona rural. Independiente para las actividades de la vida diaria. Poca relación con sus vecinos y su entorno.

Desarrollo

Juicio clínico: Carcinoma Escamoso Moderadamente Diferenciado Microinvasor de Vulva.

Diagnóstico diferencial: Dermatitis de contacto irritante; Vulvovaginitis; Dermatitis atópica; Liquen plano; liquen simple crónico; atrofia genital por menopausia senil; parásitos en heces; cáncer vulvar.

Tratamiento

Vulvectomía. Ganglio centinela negativo. Radioterapia. Seguimiento por Servicio de Oncología, Médico y Enfermera de su Consultorio.

Evolución

Tras 2 meses la paciente, se encuentra estable y con aceptable calidad de vida. Revisiones periódicas.

CONCLUSIONES

En Atención Primaria debemos sacar el máximo rendimiento a las dos herramientas más potentes que poseemos, la anamnesis y la exploración física. Hay que estar siempre alerta ante cualquier síntoma o signo de reciente aparición, por banal que parezca, siendo fundamental realizar una exploración completa, detallada y enfocada acorde a la anamnesis previa y evitar juicios clínicos anticipados sin plantearse diagnósticos diferenciales.

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