Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

DISNEA.

Enfoque individual

Hombre 77 años, criador de palomas, EPOC Gold-II y Polimialgia reumática con corticoterapia oral crónica:

-Día 1: acude por aumento de su disnea con tos y aumento de expectoración de 5 días de evolución con exploración compatible con reagudización bronquial (SatO2 94. Taquipneico. Corazón rítmico sin soplos. Hipoventilación, sibilancias y roncus en ambos hemitórax. No edemas). Se decide tratamiento con Amoxicilina500mg/Clavulánico125mg/8horas 7 días y ajuste de inhaladores.

-Día 8: escasa mejoría por lo que tras revisar técnica de inhaladores, se realiza radiografia torácica que muestra dos condensaciones en LSD. Se pauta Levofloxacino500mg/24horas 7 días y se solicita analitica.

Enfoque familiar y comunitario

Familia nuclear: etapa final contracción (vejez), fase centrífuga, normofuncional. Red social con alto apoyo emocional e interacción social positiva.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Proceso neoformativo pulmonar

Diagnóstico diferencial: Causas infecciosas: neumonía aspirativa, tuberculosis, psitacosis (palomas), etc. Otras: patologías inflamatorias, metástasis, etc.

Tratamiento y planes de actuación

Antibioterapia VO y revisión.

Evolución

-Día 19: hemograma, bioquimica normales salvo PCR 10.91mg/l y serologías perfil neumonía y VIH negativas. Mejoría clínica pero se objetiva pérdida de peso. Se indica control radiográfico en 10 días.

-Día 30: mantiene peso estable pero en radiografía de control se sigue apreciando una condensación en LSD (mayor tamaño). La revisión anual con Neumología es en 4 días por lo que se entrega informe donde se describe el proceso y se sugiere petición de TAC torácico para filiar la masa.

-Día 35: comenta que “el neumólogo no ha hecho caso del informe que entregué...pero le pide espirometría y revisión en 6 meses”. Se intenta contacto telefónico con Neumología sin éxito por lo que se expone el caso al internista de referencia que sugiere: Mantoux, cultivo esputos y TAC torácico.

-Día 61: Mantoux: 8mm. Cultivos de esputos: negativos. TAC de Tórax: "proceso neoformativo en vértice pulmonar derecho >4cm, amplia base de contacto pleural y adenopatías broncopulmonares ipsilaterales". Se informa al internista que gestiona cita preferente con Neumología.

La comunicación y coordinación entre los distintos niveles asistenciales (atención primaria y hospitalaria) es fundamental para el manejo de casos complejos a fin de evitar retrasos diagnósticos o terapéuticos. Es fundamental el papel que desarrollan el enfermero gestor de casos y el médico internista de referencia en este contexto.