XXXIX Congreso de la semFYC - Málaga

del 9 al 11 de mayo de 2019

Comunicaciones: Casos clínicos

La importancia de la comunicación y coordinación entre niveles asistenciales en el manejo de casos complejos (Póster)

Ámbito del caso

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

Motivos de consulta

DISNEA.

Historia clínica

Enfoque individual

Hombre 77 años, criador de palomas, EPOC Gold-II y Polimialgia reumática con corticoterapia oral crónica:

-Día 1: acude por aumento de su disnea con tos y aumento de expectoración de 5 días de evolución con exploración compatible con reagudización bronquial (SatO2 94. Taquipneico. Corazón rítmico sin soplos. Hipoventilación, sibilancias y roncus en ambos hemitórax. No edemas). Se decide tratamiento con Amoxicilina500mg/Clavulánico125mg/8horas 7 días y ajuste de inhaladores.

-Día 8: escasa mejoría por lo que tras revisar técnica de inhaladores, se realiza radiografia torácica que muestra dos condensaciones en LSD. Se pauta Levofloxacino500mg/24horas 7 días y se solicita analitica.

Enfoque familiar y comunitario

Familia nuclear: etapa final contracción (vejez), fase centrífuga, normofuncional. Red social con alto apoyo emocional e interacción social positiva.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Proceso neoformativo pulmonar

Diagnóstico diferencial: Causas infecciosas: neumonía aspirativa, tuberculosis, psitacosis (palomas), etc. Otras: patologías inflamatorias, metástasis, etc.

Tratamiento y planes de actuación

Antibioterapia VO y revisión.

Evolución

-Día 19: hemograma, bioquimica normales salvo PCR 10.91mg/l y serologías perfil neumonía y VIH negativas. Mejoría clínica pero se objetiva pérdida de peso. Se indica control radiográfico en 10 días.

-Día 30: mantiene peso estable pero en radiografía de control se sigue apreciando una condensación en LSD (mayor tamaño). La revisión anual con Neumología es en 4 días por lo que se entrega informe donde se describe el proceso y se sugiere petición de TAC torácico para filiar la masa.

-Día 35: comenta que “el neumólogo no ha hecho caso del informe que entregué...pero le pide espirometría y revisión en 6 meses”. Se intenta contacto telefónico con Neumología sin éxito por lo que se expone el caso al internista de referencia que sugiere: Mantoux, cultivo esputos y TAC torácico.

-Día 61: Mantoux: 8mm. Cultivos de esputos: negativos. TAC de Tórax: "proceso neoformativo en vértice pulmonar derecho >4cm, amplia base de contacto pleural y adenopatías broncopulmonares ipsilaterales". Se informa al internista que gestiona cita preferente con Neumología.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

La comunicación y coordinación entre los distintos niveles asistenciales (atención primaria y hospitalaria) es fundamental para el manejo de casos complejos a fin de evitar retrasos diagnósticos o terapéuticos. Es fundamental el papel que desarrollan el enfermero gestor de casos y el médico internista de referencia en este contexto.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2019; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Reina Prego, Carmen
CS Nuestra Señora de Gracia. Carmona. Sevilla
Reina Prego, Rocío
Hospital Campus de La Salud. Granada
Baena Martín, Fernando
CS Nuestra Señora de Gracia. Carmona. Sevilla