Atención Primaria.

Cefalea.

Enfoque individual

Mujer de 42 años nos consulta telefónicamente por cefalea punzante/urente periocular derecha de intensidad ascendente en los últimos días, sin sono, foto ni osmofobia de 2 semanas de evolución. No se modifica con maniobras de Valsalva ni con cambios posturales. No cede con analgesia habitual. Además, hoy comienza con visión borrosa en ojo derecho, aparente diplopía binocular. Citamos presencial. En la exploración física destaca ptosis palpebral derecha, leve midriasis en dicho ojo, discreta desviación de la mirada hacia afuera y abajo. No nistagmo. Campimetría por confrontación normal y resto de exploración neurológica normal. Se deriva a Urgencias ante cefalea con alteración en exploración neurológica, donde realizan analítica sin hallazgos y TC craneal con contraste sin imagen de trombosis de senos venosos ni otra patología cerebrovascular aguda. Durante ingreso el estudio de autoinmunidad y serologías resulta negativo, así como LCR sin hallazgos. Solicitan RMN cerebral, con imagen de captación en seno cavernoso derecho.

Enfoque familiar y comunitario

No antecedentes familiares de patología cerebral.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Oftalmoparesia dolorosa de III par craneal derecho secundario a patología de seno cavernoso derecho (Sd de Tolosa Hunt), con diagnostico diferencial de accidente cerebrovascular, lesiones compresivas (tumor, aneurismas…), trombosis de senos cavernosos, patología infecciosa (meningitis, encefalitis, absceso), enfermedad de Wernicke, traumatismos, enfermedad de Graves, trastornos de la transmisión neuromuscular (Sd Guillain Barre, EM, miastenia gavis…).ante cualquier cefalea es importante la exploración física en tiempo de pandemia, donde la consulta telefónica está muy presente, así como una correcta anamnesis

Tratamiento y planes de actuación

Se administra corticoides a dosis altas decrecientes.

Evolución

Tras corticoterapia, se resuelve la sintomatología.

Ante una diplopía binocular, habría que pensar en oftalmoparesias y las patologías que producen dicha afectación. Así, la afectación del III PC aparecería ptosis, desviación de mirada hacia abajo y afuera, y a veces midriasis; si afectación del IV, diplopía vertical que empeora con la mirada hacia abajo; si VI aparecería desviación hacia dentro, con diplopía que empeora con la mirada hacia afuera. El síndrome de Tolosa Hunt, es una patología rara inflamatoria granulomatosa idiopática del seno cavernoso y/o fisura orbitaria superior, que se visualiza en RMN; afectando así a los nervios craneales que tienen recorrido por dichas zonas.