Comunicaciones: Casos clínicos

La importancia de la exploración clínica en la consulta (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Náuseas y diarreas de horas de evolución.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Enfoque individual: Antecedentes personales, Anamnesis, Exploración, Pruebas complementarias

Antecedentes personales: sin interés.

Anamnesis: mujer de 39 años que refiere náuseas sin vómitos y deposiciones diarreicas sin productos patológicos desde la madrugada. No fiebre, no síndrome constitucional. No viajes al extranjero.

Exploración: no signos de deshidratación. Abdomen blando y depresible, palpándose masa de consistencia pétrea, no móvil, no dolorosa, a nivel de fosa iliaca e hipogastrio en probable relación con anejos ginecológicos. No signos de irritación peritoneal.

Pruebas complementarias: analítica con reactantes de fase aguda ligeramente elevados y Ca 19´9, Ca 125 y Ca 15´3 elevados. Ecografía abdominal: adenopatías sugestivas de linfoma. LOE hepático sin poder descartar origen neoplásico. Ante los resultados, y para agilizar el estudio, se deriva a urgencias para ingreso.  Se realiza nueva ecografía y TAC abdomino-pélvico con hallazgos compatibles con cistoadenoma-cistoadenocarcinoma mucinoso de ovario izquierdo. Imposibilidad de realizar ecografía transvaginal por himen íntegro.

Enfoque familiar

Acudió a la consulta para que se le hiciera un parte de baja laboral por la gastroenteritis que sufría. Paciente soltera que vive sola, no había mantenido relaciones sexuales nunca, sin deseo genésico actualmente. No entendía el problema de salud que sospechábamos a pesar de explicárselo concienzudamente, posteriormente se fue dando cuenta de la situación.

Desarrollo

Diagnóstico diferencial: tumores de origen digestivo y ginecológico, parasitosis intestinales, gestación.

Juicio clínico: Endometriosis ovárica bilateral gigante y endometriosis profunda.

Tratamiento

Se realiza intervención apreciándose tumoración ovárica bilateral, con infiltración retroperitoneal. Útero polipomatoso con varios miomas subserosos. Superficie hepática lisa, sin hallazgos de interés. Ante estos hallazgos de realiza histerectomía con doble anexectomía. La anatomía patológica informa como endometriosis.

Evolución

Actualmente la paciente se encuentra bien, en revisiones por Ginecología, en tratamiento con estrógenos transdérmicos. 

CONCLUSIONES

La principal aplicación de este caso es la importancia de la exploración en nuestras consultas debido a que una exploración incompleta o no adecuada puede conllevar errores diagnósticos importantes, o retrasar el hallazgo de patologías en las que es necesario un diagnóstico temprano. En este caso el diagnóstico final fue una patología benigna pero durante el estudio se plantearon diagnósticos diferenciales con patología tumoral, lo que conllevo sensación de angustia e incertidumbre en nuestra paciente.

Autores