Enfoque individual

Antecedentes personales: Varón de 27 años Fumador de 10 cigarros/día desde los 17 años. Sin alergias medicamentosas ni antecedentes médicos de interés 
Anamnesis: Acude a su Médico de Familia por 3ª vez en la misma semana. Presenta tos seca irritativa desde hace unos días en tratamiento con cloperastina y loratadina. Ahora también se queja de dolor de características pleuríticas en costado derecho. Sin fiebre. Niega traumatismo costal. 
Exploración: Buen estado general, biotipo leptosómico, eupneico (saturación O2 a 99%), sin uso de la musculatura accesoria . Auscultación respiratoria con murmullo vesicular abolido y percusión timpánica en hemitórax derecho. Resto de exploración dentro de la normalidad.
Pruebas complementarias: Se solicita una radiografía de tórax urgente con el hallazgo de neumotórax espontáneo de pulmón derecho.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Neumotórax espontáneo primario derecho.

Diagnóstico diferencial: Teniendo en cuenta la clínica de dolor costal el diagnóstico diferencial puede ser muy amplio; podemos pensar en: infarto de miocardio, pericarditis,  neumotórax, asma, neumonía…De ahí la importancia de la exploración física, que nos ayuda a orientar mejor la sospecha diagnóstica.

Tratamiento y planes de actuación

El paciente se deriva a Urgencias Hospitalarias para la colocación de drenaje pleural.

Evolución

Es ingresado en Cirugía Torácica hasta la reexpansión pulmonar completa. Y dado de alta con indicación de ejercicios de fisioterapia respiratoria y abandono del hábito tabáquico.