Comunicaciones: Casos clínicos

La importancia de la exploración física completa (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Inicio en Atención Primaria; diagnóstico definitivo en Especializada.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Cuadro de lumbociatalgia crónica de características mixtas de seis meses de evolución, con exacerbaciones atendidas en Atención Primaria y en Urgencias.

HISTORIA CLÍNICA
Enfoque individual

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocidas. HTA. Resto sin interés.

Anamnesis: mujer de 85 años, en seguimiento por lumbalgia crónica aceptablemente controlada con analgesia habitual, acude por dolor torácico inespecífico e importante aumento del trabajo respiratorio relacionado con cuadro catarral de unos días de evolución.

Exploración: auscultación pulmonar: evidente tiraje con frecuencia respiratoria aumentada, hipoventilación con sibilancias dispersas bilaterales. Saturación basal 90-89%. Exploración cardiaca: normal. Resto no explorado.

Pruebas complementarias: Atención Primaria: Radiografia columna lumbar, ECG urgente. Urgencias: Radiografia tórax y abdomen, analítica urgente. Especializada: analítica con marcadores tumorales; mamografía y ecografía mamaria; TC tóraco-abdómino-pélvica; PET-TAC.

Enfoque familiar

En este caso se centró la atención de forma individual.

Desarrollo

Nuestra paciente presenta cuadro de insuficiencia respiratoria aguda, derivada urgentemente al hospital para tratamiento agudo donde, tras revisar pruebas complementarias previas (radiografia de columna lumbar con  lesión lítica en pala ilíaca izquierda; radiografia de tórax con lesión lítica insuflante en escápula izquierda y afectación múltiple en ambas parrillas costales; analítica con elevación de marcadores tumorales para carcinoma mamario) que no habían sido revisadas anterioremente, se procede a exploración completa de la paciente una vez ingresada, incluyendo exploración mamaria, palpando lesión en cuadrante supero-externo de mama derecha que retrae pezón de aspecto maligno, diagnosticándose finalmente carcinoma ductal infiltrante con afectación metastásica múltiple.

Tratamiento

Derivación al servicio de Oncologia.

Evolución

Pendiente de tratamiento con quimioterapia.

CONCLUSIONES

El desnudar completamente al paciente no es práctica frecuente en la consulta de Primaria por presión asistencial o por pudor. Debemos recordar que las armas insustituibles del médico de primaria son la historia clínica y la exploración física, claves para detectar procesos de evolución tórpida, y que siempre se deben llevar a cabo de manera minuciosa para no omitir signos de malignidad como ocurrió en nuestro caso. 

Por otro lado llama la atención el retraso de la revisión de las pruebas solicitadas, con signos ominosos de malignidad, que hubieran agilizado el proceso diagnóstico y, probablemente el enfoque y pronóstico, de nuestra paciente.

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