XXXIX Congreso de la semFYC - Málaga

del 9 al 11 de mayo de 2019

Comunicaciones: Casos clínicos

La importancia de la exploración física en Atención Primaria (Póster)

Ámbito del caso

Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Motivos de consulta

Inestabilidad de la marcha

Historia clínica

Enfoque individual

Anamnesis:

Mujer de 84 años, hipertensa, diabética tipo II y dislipémica, independiente para todas las actividades. En tratamiento por depresión hasta hace 5 años. Acude tras caída en su domicilio. Desde hace unas semanas, siente "que le pesan los pies". Hablando con su hija, nos comenta que la paciente coincidiendo con problemas familiares que le deprimen, ha comenzado con una marcha mas lenta, y con cierta inestabilidad, algo que le ha sucedido en otras ocasiones por la depresión, mejorando con sertralina


Exploración física y pruebas complementarias:


TA:171/89. Facies hipomímica. Disartria. Fuerza disminuida en extremidades derechas 4/5. RCPF bilateral. Marcha con aumento de la base de sustentación, inestabilidad. 

ACP: Normal. Analítica básica dentro de la normalidad. CA 19.9: 50.3 

Se solicita TAC craneal, donde se observa magen focal redondeada situada en corona radiada izquierda, de centro hipodenso con periferia hiperdensa de 2 cm de diámetro, que comprime el cuerpo calloso. Adyacente a este lesión, otra de similares características de 6 mm. 


Enfoque familiar y comunitario

Vive con su marido. Nivel medio socio-cultural.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio Clínico: Metástasis de primario desconocido

Diagnóstico diferencial:

- Glioblastoma multiforme

- Linfoma

Por la edad de la paciente, morfología y características de la señal, los hallazgos son sugestivos de metástasis.

Tratamiento y planes de actuación

Se decide derivar a la paciente a Geriatría para completar estudio de extensión. Ante clínica persistente se pauta tratamiento con dexametasona 2 mg: 1/12h.

Evolución

Los hallazgos fueron similares en la RMN. En TAC toracoabdominopélvico se evidenció bocio. Desde Geriatría se deriva a la paciente a Oncología y Neurocirugía donde se plantean opciones con finalidad paliativa (cirugía vs radioterapia) que tanto la paciente como la familia desestiman. La paciente decide tratamiento sintomático por parte de su Médico. 

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Determinados procesos orgánicos, como los tumores cerebrales, se acompañan de síntomas psiquiátricos de tipo afectivo, psicótico y trastornos de conducta, por lo que es importante descartarlos. Es de vital importancia en la consulta de Atención Primaria, una exploración física minuciosa, que nos pueda llevar al diagnóstico de presunción de nuestros pacientes. Además del tratamiento, es igualmente importante paliar los síntomas en los últimos momentos de la vida y respetar las decisiones de nuestros pacientes. 


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2020; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Fernández Pérez, María José
Zona 4. ALBACETE
Alcantud Lozano, Pilar
Hospital de Hellin. Hellín