Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Varón de 75 años con sangrado de encías

Enfoque individual

Antecedentes personales: Alergia a Rhodogil. Fumador hasta hace cuatro meses. Cardiopatía isquémica con SCACEST-IAM en agosto de 2017 tratado con stent en DA, enfermedad coronaria de tres vasos con disfunción sistólica.
Medicación: Ticagrelor 90 1-0-1, Adiro 100 0-1-0, Omeprazol 20 1-0-0, Cardyl 80 0-0-1, Enalapril ½-0-0

Anamnesis:  Acude por sangrado de encías profuso los últimos días para lo que ya se le recetó Anchafibrin. Más disneico últimos días. Adelgazamiento últimos meses. Sin referir otra clínica.

Exploración: Palidez cutánea y de mucosas importante, delgado, eupneico. auscultación cardiopulmonar sin alteraciones salvo rudeza en bases. En abdomen se palpa masa hipogástrIca de 10 cm de consistencia blanda, no dolorosa, con bordes bien delimitados, dudosa palpitación. No edemas en extremidades.

Enfoque familiar

Jubilado. Vive con su mujer.

Desarrollo

Masa abdominal a estudio: posible aneurisma de abdomen vs. linfoma abdominal

Síndrome general. Anemia a estudio.

Tratamiento

Derivación a Urgencias para valoración de segundo nivel.

Evolución

Se realiza TC-toracoabdominal en el que se objetiva aneurisma de aorta abdominal 85x71 mm con trombo excéntrico irregular; se objetiva además anemia microcítica por lo que se ingresa para estudio. Cirugía Vascular decide verlo en consulta ambulatoria. El paciente es dado de alta. Vuelve cuatro semanas después a Urgencias por episodio de dolor abdominal en hipogastrio de 24 horas de evolución de inicio brusco e intensidad aguda, que no relaciona con nada. Permanece afebril y estable. A la exploración se palpa una masas de 13 cm con clara pulsatilidad. En nuevo Angio-TC se objetiva aneurisma de 90x75 mm con hematoma intramural ligeramente hiperdenso, dato de cierto grado de inestabilidad mural, no observando signos de rotura.   
A la vista de los resultados, esta vez el paciente es trasladado a centro de tercer nivel para valoración Urgente por Cirugía Vascular.

Con este caso sobresale la importancia de cómo simplemente ir más allá de un síntoma vanal con una la exploración física completa y atenta, tanto en el centro de salud como en el servicio de urgencias, permite orientar una patología grave y dar la clave diagnóstica de aneurisma de aorta para realizar una derivación urgente y dar con un tratamiento certero.