Servicio de urgencias.

Pérdida de agudeza visual   .

Enfoque individual

Antecedentes: hombre de 55 años, sin alergias medicamentosas, con antecedentes patológicos de litiasis renal. Consulta por cuadro brusco de pérdida de agudeza visual junto con diplopía horizontal autolimitada y tensión arterial elevada de 260/120 mmHg. En la exploración física se evidencia alteración oculomotora con limitación de la aducción del ojo izquierdo y nistagmus del ojo derecho a la dextroversión de la mirada, sin déficit campimétrico (compatible con alteración del fascículo longitudinal medial derecho) y dismetría en extremidades superior e inferior derechas, sin déficits motores ni sensitivos asociados. Valorado por oftalmología, objetiva hemorragias en astilla y edema de papila bilateral correspondiente a retinopatía hipertensiva grado IV. Analíticamente, destaca leve hipopotasemia de 3.2 mmol/L y empeoramiento de la función renal (creatinina de 2.98 mg/dL). Se realiza TC craneal simple urgente que objetiva edema hemisférico izquierdo sin lesiones isquémicas o hemorrágicas y angioTC con permeabilidad del sistema arterial sin defectos de la repleción de los senos venosos. Se descarta, por tanto, ictus isquémico o hemorrágico y trombosis de los senos venosos. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

Se orienta como síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) en contexto de emergencia hipertensiva. 

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia bomba de labetalol para control tensional e ingresa en la Unidad de Ictus para control tensional y monitorización. 

Evolución

Durante su ingreso, normaliza la tensión arterial iniciándose tratamiento antihipertensivo oral. Neurológicamente, presenta mejoría de la sintomatología excepto la persistencia de la paresia del III par craneal izquierdo. Analíticamente, persiste el deterioro de la función renal. El paciente se mantiene estable, pendiente de RM cerebral para confirmar el diagnóstico definitivo y de biopsia renal para completar estudio. 

Las crisis hipertensivas son muy frecuentes en el ámbito de urgencias, tanto hospitalarias cómo en Atención Primaria. Por este motivo, es importante realizar una exploración física completa y minuciosa para identificar focalidades neurológicas y, así, indicar la realización de exploraciones complementarias urgentes adecuadas que permitan diagnosticar las patologías potencialmente reversibles y que su pronóstico sea tiempo– dependiente.