Atención Primaria y Neumología. 

Mal estado general.

Varón de 93 años.

Antecedentes personales: alérgico a ciprofloxacino. FA, HTA, IRC, ictus hace 18 años (sin secuelas en la actualidad), hernioplastia inguinal derecha.

Anamnesis: consulta a su médico de Atención Primaria por disfagia y pirosis, y es diagnosticado de esofagitis severa mediante gastroscopia. Una semana después, acude por empeoramiento de la clínica, junto con astenia, disnea de mínimos esfuerzos, anorexia y sensación distérmica. Se realiza Rx de tórax en por sospecha de complicación respiratoria, y tras ver la Rx, se deriva a Urgencias del hospital.

Exploración física: TA:123/75, FC: 124, T.ª: 35,1 ºC, SatO2: 91%. Eupneico en reposo. Hábito asténico. Palidez cutaneomucosa. Levemente deshidratado. AP: hipofonesis en hemitórax izquierdo con aumento de vibraciones vocales en tercio superior y disminución en tercio inferior. AC: rítmico sin soplos. Resto de la exploración sin hallazgos aparentes.

Pruebascomplementarias: hemograma: leucocitos 33. 000(N 89%,L 3%), Hb: 15,8, plaquetas:483.000. Bioquímica: glucosa 206, urea 155, Cr 1,89 (previa:1,13), FG 34 (previo: 51), Na+ 139, K+5,5, Cl-106, pro BNP 4.525, PCR 475. GAB: pH: 7,49, pO2: 68, pCO2: 20, SatO2: 92%. Coagulación: INR 1,36,TP: 63%. Rx de tórax: hidroneumotórax con atelectasia aparente en LSI y lingula. Desplazamiento centrolateral del mediastino. ECG: FA: 120 lpm. BRI. TAC tórax: hidroneumotórax izquierdo organizado con loculaciones distribuido en todos los compartimentos pleurales que impide el correcto drenaje. Leve derrame plural derecho. No signos de medistinitis. Microbiología de líquido pleural: cocos G+ en racimos, cocos G+ en cadenas. Bacilos G+. Cultivo+. Neisseria subflava, Streptococcus anginosus, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus paracasei, Haemophilus parainfluenzae.

Acompañado de 2 hijas.

Juicio clínico: hidroneumotórax izquierdo con empiema. Insuficiencia renal crónica agudizada. ICC secundaria. 

Diagnóstico diferencial: neumonía, absceso pulmonar, cáncer de pulmón, mediastinitis, tuberculosis pulmonar.

AB amplio espectro.

Evolución 

El paciente tuvo una evolución lenta, aunque favorable, con toracocentesis guiada por ecografía y tratamiento antibiótico de amplio espectro.

La perforación durante una endoscopia alta diagnóstica es rara, con una prevalencia de 0,02%-0,2%. Las consecuencias de la perforación esofágica iatrogénica durante el acto endoscópico son muy graves, con una mortalidad aproximada de hasta 25%. Ante la presencia de este cuadro se debe solicitar una radiografía de tórax, aunque la ausencia de hallazgos no excluye la existencia de una perforación. Cuando la sospecha es alta, el TAC es la técnica diagnóstica de elección. En nuestro caso, además, el cultivo detectó bacterias propias del tubo digestivo. El tratamiento incluye medidas conservadoras, ayuno, aspiración por sonda y antibioterapia de amplio espectro. El médico de Atención Primaria debe valorar y evaluar los pros y contras de la realización de técnicas invasivas en pacientes de avanzada edad.