Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. Ferropenia sin anemia. 

Acude a consulta refiriendo que ha sufrido dos episodios de incontinencia urinaria sin otra sintomatología asociada.  

A la exploración, hemodinámicamente estable, auscultación cardiopulmonar normal y abdomen anodino. Se le solicita sedimento de orina y urocultivo.

Cuando la paciente acude a ver los resultados de orina, ambos normales, menciona que los episodios de incontinencia urinaria han aumentado en frecuencia, acentuándose  además una inestabilidad en la marcha que presentaba desde 2018 tras un cuadro gripal con fiebre elevada, por lo que se explora de nuevo. Destaca una marcha con leve aumento de sustentación de la base y sensibilidad tactoalgésica disminuida en punta de ambos pies. Romberg inestable sin clara caída. 

Ante esta sintomatología, se pauta solifenacina y se deriva al Servicio de Urgencias, siendo valorada por Neurología, quienes realizan punción lumbar, obteniendo líquido claro, a una presión de salida de 12 cm de H2O  con una bioquímica: leucocitos 8 cel/mm3; proteínas 0.5 g/L; resto pendiente. 

Además se solicita una resonancia magnética cerebral (RMN), que  concluye probables secuelas de mielitis transversa multinivel, recitando para nueva RMN para completar estudios. Y pruebas de neurofisiología que concluyen hallazgos compatibles con una afectación cordonal posterior y una polineuropatía mixta sensitivo motora.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

Acude a control con Neurología para recibir los resultados de la nueva RMN que concluyen: Hallazgos típicos de esclerosis múltiple, cumpliendo criterios de diseminación espacial; así como los resultados pendientes del líquido cefalorraquídeo que confirman: bandas oligoclonales de 5 a 10;  por lo que se propone para inicio de tratamiento con Claridribina

La longitudinalidad es uno de los atributos esenciales de la Atención Primaria. Aporta eficiencia, calidad y seguridad. El Médico de Familia presta una atención centrada en la persona y esto es fundamental para realizar una sospecha diagnóstica temprana, valorar diferentes síntomas interrelacionados que nos hagan pensar en múltiples causas para llegar a un diagnóstico precoz.