Enfoque individual

Hombre de 84 años con hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, enfermedad renal cónica, cardiopatia isquémica, hiporeflexia vestibular izquierda secundaria a timpanoplastia por colesteatoma izquierdo. En tratamiento habitual con: ácido acetilsalicílico 100 mg, rosuvastatina 10 mg, bisoprolol 2,5 mg/12 h, sacubitrilo/valsartán 49/51 mg/12 h, furosemida 40 mg 1-1-0, empagliflozina 10 mg, metformina 850 mg/12 h, omeprazol 20 mg. 

Presenta cuadro de malestar general, cefalea, inestabilidad, y declive funcional importante de unos 15 días de evolución acompañado de episodios diarios de hipotensión. La clínica se manifiesta sobre todo al incorporarse.  

A la exploración física destaca TA sedestación 85/56, TA bipedestación 72/43, FC 56 lpm. Oído izquierdo con cavidad de timpanoplástia sin signos de recidiva, reflejo vestíbulo-ocular con sacadas a la izquierda y escasas a la derecha, reflejo vestibulo-espinal con pasos cortos e inestables, maniobra de Dix-Hallpike y Mc Clure normales.

Audiometria: hipoacúsia mixta izquierda.

MAPA: hipotensión relacionada con ortostatismo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Vasculopatia cerebral.

Lesión tumoral cerebral.

Síndrome vestibular agudo.

Hipotensión (ortostática, farmacológica, cardiopatia, anemia...).

Tratamiento y planes de actuación

Se solicita valoración urgente por otorrinolaringologia donde se practiva VHIT con hallazgos de posible neuritis vestibular derecha aguda, así pues se orienta el cuadro como tal iniciándose corticoterapia  y se completa el estudio con RMN craneal que informa de lesiones crónicas microangiopaticas.

Evolución

Se revisan efectos secundarios y cambios recientes de mediación. Destaca el inicio de furosemida concomitante con inicio de la clínica actual, dado que la furosemida puede producir ototoxicidad se decide retirarla. Al control posterior, el paciente presenta mejoría importante. Se orienta como vestibulopatía en contexto de ototoxicidad por Furosemida e hipotensión ortostática farmacológica.

La furosemida presenta como efecto adverso ototoxicidad. La clínica se inicia de forma súbita al iniciar el tratamiento y se relaciona con dosis altas administradas en períodos cortos de tiempo junto con patología basal como insuficiencia renal, hepática o cardíaca y altreaciones hidroelectrolíticas. La recuperación suele ser rápida al suspenderlo, aunque se han descrito casos de cofosis permanente por lesión coclear.