Atención primaria

Enfoque individual

No alergias medicamentosas. No hábitos tóxicos. No FRCV. Pauta de vacuna contra covid completa, 3ª dosis de refuerzo 10 días antes. No toma tratamiento médico. Acude a consulta urgente con su médico de atención primaria por dolor de aparición brusca en ambos miembros superiores que la despierta de dos horas de evolución, acompañado de parestesias. La mañana anterior presentó episodios de diarrea. Niega dolor torácico, cortejo vegetativo, traumatismo o sobreesfuerzo. En la exploración inicial, afebril, refiere dolor en ambos brazos y ligera hipoestesia desde C5 hasta ingles; pares craneales normales, sin focalidad neurológica; resto de exploración física normal. Ante la clínica y la necesidad de realizar pruebas complementarias se deriva a urgencias. A su llegada, refiere la misma clínica y se solicita ECG, radiografía de tórax y analítica; resultados dentro de la normalidad. Al reexplorarla refiere pérdida de fuerza en miembros superiores distal acompañado de sensación de hormigueo y acorchamiento en antebrazos, extendiéndose a tronco; niega pérdida de control de esfínteres. Presenta febrícula. Se solicita TAC cerebral, ante la ausencia de patología aguda se realiza punción lumbar para estudio de LCR y se contacta con el servicio de Neurología y Radiología, realizándose una RMN medular: alteración de la señal medular de localización central en segmento desde C4-C5 a T1-T2. Queda ingresada a cargo de Neurología iniciando ciclo de corticoides.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Patología medular de características infecciosas o inflamatorias, se contacta con Neurología para continuar el estudio. Mielitis transversa cervical longitudinalmente extensa.

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

Durante su estancia en Urgencias se reexplora, objetivándose empeoramiento de la fuerza y sensibilidad de miembros superiores.

Importancia de la historia clínica y exploración física de la paciente en Atención Primaria, así como de la reexploración física durante su estancia en Urgencias. Tras su alta en la planta de Neurología, atribuyendo la causa de la mielitis a un origen idiopático de origen inmunomediado, se realiza seguimiento por su médico de atención primaria que realiza seguimiento estrecho de la evolución de la paciente.