Atención primaria

Caso multidisciplinar

Tos, disnea y lesión cutánea

Enfoque individual

Antecedentes personales:
- No alergias medicamentosas conocidas
- Fumador de 20 paquetes/año
- Hipertensión arterial
- Litiasis renal
- Dermatitis seborreica
- Cirugía de varices

- Tratamiento habitual: Lorazepam 1 mg, Losartan 50 mg.

Paciente varón de 40 años que consulta por tos no productiva y disnea de 4 semanas de evolución. Además, refiere la aparición de una lesión cutánea no dolorosa en el dorso de la mano izquierda desde hace 2 meses que le produce ligero prurito ocasional.

Tensión arterial: 151/90 mmHg, frecuencia cardiaca: 70 lpm, saturación de oxígeno: 97%
Buen estado general. Eupneico en reposo. Cabeza y cuello sin hallazgos patológicos.
Ascultación cardiaca: tonos rítmicos sin soplos ni roces. Ascultación respiratoria: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.

Lesión cutánea eritematosa con bordes sobreelevados y ligera palidez central en dorso de mano izquierda.

Pruebas complementarias:

Electrocardiograma: ritmo sinusal a 84 lpm, sin alteraciones secundarias de la repolarización.
Espirometría: sin alteraciones relevantes.
Analítica: calcemia y calciuria en rango normal, enzima convertidora de angiotensina elevada, ANA y ANCA negativos, inmunoglobulina A, G y M normales, C3 y C4 normales, factor reumatoide negativo, proteinograma normal.
Mantoux: negativo
Radiografía tórax: adenopatías hiliares bilaterales.

Estos hallazgos hicieron necesaria la valoración por otros especialistas (Neumología, Dermatología y Oftalmología).

TAC tórax: adenopatías paratraqueales y conglomerados adenopáticos hiliares bilaterales y en mediastino posterior que se extienden desde región subcarinal hasta el hiato esofágico. Campos pulmonares sin alteraciones.
Biopsia cutánea: reacción granulomatosa sarcoidea.
Fondo de ojo: normal.

Enfoque familiar y comunitario

Sin interés

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: patología pulmonar maligna, asma o sarcoidosis. 

Juicio clínico:
- Sarcoidosis estadio I
- Ojo seco
- Reacción granulomatosa sarcoidea compatible con sarcoidosis o posible granuloma anular

Tratamiento y planes de actuación

- Prednisona 90 mg 1 comprimido diario en pauta descendente progresiva hasta 20 mg diarios durante 1 año.
- Calcio/Vitamina D 1 comprimido diario.
- Alendronato 70 mg semanales.
- Infiltraciones con corticoides en lesiones cutáneas cada 6 meses.

Evolución

- Asintomático.
- Abandono tabaco.
- TAC control: disminución del tamaño de las adenopatías mediastínicas visibles, persistiendo conglomerados significativos a nivel subcarinal y en ambos hilios pulmonares.
- Niveles de la enzima convertidora de la angiotensina en rango normal.

Ante todo paciente fumador y con tos crónica se debe realizar una exhaustiva exploración física y solicitar pruebas complementarias que permitan descartar patología maligna.