Debilidad en extremidades inferiores de 4 meses de evolución.

Enfoque individual

Paciente de 70 años que reconsulta, por tercera vez en un mes, por debilidad en extremidades inferiores de 4 meses de evolución que le ha ocasionado caídas. Se acompaña de dolor en ambos muslos y edema en extremidad inferior izquierda. Explica que, a veces, cuando camina  arrastra los pies. Se realizó electromiograma con el que se descartó neuropatía sensitiva. Paciente incumplidor de tratamiento prescrito.

Antecedentes personales: 

-No alergias medicamentosas conocidas

-Persona sin hogar

-TEP bilateral

-Insuficiencia venosa

-Trombosis venosa gemelar izquierda

-Trastorno de personalidad

-Hiperplasia benigna de próstata

-Incontinencia urinaria

-Macrocitosis por déficit de vitamina B12 y B9

Exploración física:
-Auscultación cardiorrespiratoria: Murmullo vesicular conservado. No ruidos añadidos. Rítmico.

-Neurológica: Consciente y orientado. No afasia. Pares craneales conservados. Pupilas isocóricas normorreactivas. No dismetrías. Fuerza y sensibilidad de 4 extremidades conservada. Marcha enlentecida.

-Extremidades inferiores: Edemas grado 1. Pulsos presentes. No cordón venoso palpable.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: 

-Neuropatía periférica

-Déficit vitamínico B12/B9

-Trombosis venosa profunda

-Hidrocefalia normotensiva (HNT)
-Miopatía

-Trastorno psicosomático

Tratamiento y planes de actuación

Se solicita analítica con bioquímica, hemograma normales y ácido fólico, vitamina B12 y creatin-kinasa en rango. El paciente es derivado a neurología objetivando en TAC craneal ventrículos dilatados (Índice de Evans: 0’33) con sospecha de hidrocefalia normotensiva.

Pendiente de confirmación por monitorización de presión intracraneal. Ésta no se realiza por pérdida de las visitas de seguimiento al no poder contactar con él. Desde el centro de salud se deriva nuevamente.

Evolución

Se trata de un paciente hiperfrecuentador con gran complejidad de seguimiento, probablemente por sus condicionantes psicosociales. Se le propone que las citaciones le lleguen al centro de salud, con el fin de no perder las visitas programadas y avanzar en el proceso diagnóstico.

- La clínica del paciente hiperfrecuentador, así como con problemas de salud mental frecuentemente es infravalorada por los clínicos.

- En este caso nos encontramos ante una patología severa, pero fácilmente remediable con el tratamiento adecuado, si se incluye en nuestra orientación diagnóstica. 

- Nuestra función como médicos de familia con el abordaje integral de nuestros pacientes permite facilitar la continuidad en los diferentes niveles asistenciales.