Atención Primaria

Lumbalgia de 3 días de evolución

Enfoque individual

Paciente de 45 años natural de Pakistan que consulta por dolor lumbar irradiado a pierna derecha de 3 días de evolución. Refiere dolor que se exacerba con el movimiento y mejora con el resposo, no refiere incontinencia de esfínteres. Sin pérdida de sensibilidad ni fuerza en extremidades inferiores. Sin otra clínica asociada. Trabaja en la obra.

Expl. Física: Dolor a la palpación de la musculatura lumbar bilateral de predominio derecho. Lassegué y Bragard: positivo en derecha. Deambulación y movilidad conservada, aunque dolorosa. No pérdida de sensibilidad ni de fuerza en extremidades.

Dada la clínica, se inicia gabapentina 300 mg 0-0-1. Se explican signos de alarma (pérdida de sensibilidad en la zona genital, incontinencia de esfínteres…) y se da visita de control con su médica de Atención Primaria en 48 h.

A las 48 h, acude la mujer del paciente refiriendo que él no puede venir y como habíamos comentado en los signos de alarma, ahora presenta incontinencia urinaria y fecal e insensibilidad en la zona genital, por lo que activamos ambulancia para derivación a Urgencias hospitalarias.

Se realiza RM lumbar que muestra una estenosis del canal severa a nivel L4-L5.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Lumbalgia con signos de alarma, posible síndrome de cola de caballo.

Tratamiento y planes de actuación

Se procede a ingreso por parte de la guardia de traumatología para descompresión posterior L4-L5 + discectomía de forma urgente.

Evolución

Posteriormente a la operación, se ingresa al paciente a cargo de Rehabilitación.

Como conclusión de este caso, nos quedamos en la importancia de explicar los signos de alarma de la lumbalgia. Aunque la gran mayoría de veces se trata de lumbalgias de características musculares, es importante que los pacientes entiendan los signos de alarma asociados a cada patología para poder consultar cuando aparezcan síntomas específicos.