Comunicaciones: Casos clínicos

La importancia de una adecuada anamnesis y acceso a la prueba precisa (Póster)

Ámbito del caso

Atención Primaria-Servicio de Urgencias-Atención Especializada.

Caso multidisciplinar.

Motivos de consulta

Llamada telefónica de familiar que cuenta caída de nuestra paciente en domicilio no presenciada con dudosa alteración del nivel de conciencia hace 24 horas y dolor en pie izquierdo secundario. Se ofrece traslado a centro hospitalario para valoración con radiología y ECG, que la paciente rechaza. A las 72 horas acude el familiar y comenta que continúa con dolor en pie, persistiendo negativa a acudir al hospital, nos planteamos valoración en domicilio aunque finalmente acude al centro. Al interrogar nuevamente, reconoce amnesia del episodio sin poder confirmar ausencia de alteración del nivel de conciencia.

Historia clínica

Enfoque individual

Mujer de 80 años, antecedentes de neuralgia del trigémino que precisa tratamiento con carbamacepina, gabapentina y amitriptilina. En la exploración presenta buen estado general y destaca como única alteración dolor a la palpación y hematoma en tarso izquierdo. Mantiene buenas constantes y se realiza un ECG en el que se evidencia ritmo sinusal a 50 lpm con bloqueo que interpretamos inicialmente como bloqueo auriculoventricular (AV) de tercer grado, con dudas debido a la aceptable frecuencia cardíaca que presentaba la paciente.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su esposo diagnosticado de una neoplasia, ella es la cuidadora principal, 3 hijos varones independizados que viven cerca y colaboran en el cuidado de sus padres.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se diagnosticó a la paciente de bloqueo AV de tercer grado y episodio sincopal de origen cardiogénico.

Tratamientos y planes de actuación

La paciente fue trasladada al Servicio de Urgencias. Allí, Cardiología la diagnosticó de bloqueo AV 2:1.

Evolución

Favorable tras colocación de marcapasos. Presentaba, además, fractura en tarso de pie izquierdo, se colocó férula de yeso con evolución favorable posterior.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Queremos resaltar la importancia de una exhaustiva anamnesis y valoración en las condiciones más adecuadas posibles; si fuese valorada en domicilio, ante la aceptable frecuencia cardíaca y rítmica, no sospecharíamos el diagnóstico final (al no poder realizar ECG). Destacar la importancia de la colaboración entre tutores y residentes, en este caso fue esta colaboración la que permitió la aproximación diagnóstica e insistir en el traslado.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2020; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Cueto Ruiz, Cristina
CS Adormideras. A Coruña
Rodríguez Álvarez, Rosa María
CS Adormideras. A Coruña
Villamarín Bello, Beatriz
CS Adormideras. A Coruña