Enfoque individual

Acude a consulta por primera vez (debido a cambio de domicilio). Niega antecedentes personales destacables ni medicación habitual. Explica deposiciones líquidas de un año de evolución, con leve mucosidad sin otros productos patológicos. Algún episodio esporádico de tenesmo rectal sin relación con comidas ni uso de alcohol u otras drogas. Imposibilidad de ganancia de peso, niega otra afectación sistémica.

Exploración física y tacto rectal normales.

Aporta estudio de su anterior ambulatorio con coprocultivo negativo, analítica sin alteraciones en la que se descarta enfermedad celíaca y estudio de parásitos en heces con Entamoeba Coli. Dada la clínica deciden realizar tratamiento con Metronidazol 500 mg cada 8 horas durante 7 días, repitiendo el mismo a las dos semanas por persistencia clínica.

Enfoque familiar y comunitario

Se trata de un paciente con varios cambios de domicilio en el último año, familiares residentes en otra comunidad y escasa red social. Empleo nuevo y estresante, en el momento de la primera visita se encuentra en período de prueba.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Debemos plantearnos el diagnóstico diferencial entre etiología infecciosa, psicológica o síntoma de efermedad sistémica.

Ante la primera visita en consulta, se decide solicitar nuevo estudio analítico y de heces (tanto coprocultivo como parásitos), siendo los resultados normales. Se interroga sobre relaciones sexuales anales desprotegidas que el paciente confirma, por lo que se recoge muestra rectal, la cual resulta positiva para Chlamydia Trachomatis serogrupo L1-L3.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento con Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 21 días.

Evolución

Se realiza control a las 2 semanas tras finalizar el tratamiento, encontrándose el paciente asintomático.

A las 6 semanas se recoge nueva muestra rectal que confirma la ausencia de bacterias, persistiendo asintomático a los 6 meses. 

Las infecciones de transmisión sexual son motivo de consulta cada vez más frecuente y debemos abordar su diagnóstico y manejo desde la Atención Primaria.
Ante cualquier paciente con diarrea crónica se debe interrogar sobre relaciones sexuales anales, puesto que una correcta anamnesis permite llegar a un diagnóstico precoz, ahorrar pruebas complementarias, así como evitar riesgo de iatrogenia.