Urgencias hospitalarias.

Fiebre y empeoramiento del estado general.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Tetraparesia espástica hereditaria. ITUs de repetición (pseudomonas aeruginosa multirresistente último ingreso). Tratamiento habitual: Domperidona, Esomeprazol, Keppra, Baclofeno, Hidroferol, Quetiapina, Movicol. Dependiente ABVD, ingesta por PEG, encamada. Portadora sonda rectal intermitente y vesical permanente.  Hija cuidadora principal. Anamnesis: Mujer de 53 años derivada desde CS por fiebre y empeoramiento del estado general en los últimos 5 días, acompañado de lesiones dermatológicas extensas de 1 mes de evolución, tratadas por su MAP con múltiples tratamientos tópicos y curas de enfermería, sin respuesta. Exploración física: Paciente poco reactiva, quejosa con signos de deshidratación.  Se aprecian lesiones eritemato-violáceas descamativas, algunas en placa, otras satélites y algunas mínimamente ulceradas en mama, con signos de impetiginzación; no se aprecian vesículas. Se localizan en la zona de apoyo en cama, incluyendo lóbulo de oreja izquierda, MSI hasta flexura del codo, mama izquierda completa y regiones costal y abdominal izquierdas. Orina de aspecto piúrico. Pruebas complementarias: *Analítica  anodina. Estudio orina: Hematuria, leucocituria, flora bacteriana abundante. *Urocultivo: Pseudomonas aeruginosa. Enterococcus faecalis. *Cultivo exudado cutáneo: Pseudomonas aeruginosa multirresistente. Staphylococcus aureus.  Candida albicans multirresistente. *Serologías: IgG+ VHZ. IgG + VHS. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JUICIO CLÍNICO: Infección cutánea extensa asociada a ITU no complicada. 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Herpes zóster diseminado vs infección bacteriana vs infección fúngica vs eccema agravado por oclusión postural. 

Tratamiento y planes de actuación

En un inicio se pautó tratamiento antibiótico para cubrir infección de partes blandas + aciclovir IV + analgesia. Dado que la paciente presentaba urocultivo reciente positivo para P. aeruginosa multirresistente sensible a ceftazidima-avibactam, amikacina y colistina –tratada con amikacina-, junto con resultado analítica urinaria, se decidió cambiar a ceftazidima-avibactam. 

Evolución

Ingresó en medicina interna, donde mantuvieron el tratamiento pautado desde urgencias, con buena evolución. Se hizo interconsulta dermatología que orientó diagnóstico hacia eccema sobreinfectado por oclusión postural. 

Las lesiones dermatológicas es una de las principales complicaciones del cuidado de pacientes encamados. Es prioritario una buena educación de los cuidadores sobre cambios posturales para evitar la aparición de estas. Desde la Atención Primaria, se debe realizar un seguimiento domiciliario conjunto médico y enfermera asiduamente. Asimismo, en caso de no apreciar mejoría a pesar de cambios de tratamientos, se ha de valorar la realización de pruebas complementarias, para orientar las pautas y evitar derivaciones al servicio de urgencias.