Comunicaciones: Casos clínicos

La importancia de una correcta anamnesis y exploración (oral)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto; Atención Primaria hasta el diagnóstico, pero también en Atención Especializada y Urgencias.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Mujer de 20 años que consultó en varias ocasiones a su médico de familia y a urgencias por tumoración genital y adenopatías inguinales de 3 meses de evolución, realizando en varias ocasiones tratamiento antibiótico y en seguimiento por ginecología por una supuesta Bartholinitis.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: sin patologías previas, no alergias ni tratamiento habitual.

Anamnesis: mujer de 20 años con tumoración genital y adenopatías inguinales de 3 meses de evolución, astenia progresiva, sudoración nocturna, pérdida de 2 kg de peso, febrícula, en una de las visitas a urgencias de su centro de salud, por la historia clínica y la exploración, se deriva a urgencias para realizar hemograma urgente.

Exploración: física general, por aparatos y sistemas normal, salvo adenopatías bilaterales pétreas inguinales, no adenopatías en otra localización, pequeña tumoración genital en labios mayores.

Pruebas complementarias: analítica completa con 22.410 leucocitos con 50% neutrófilos, frotis de sangre periférica subjetivos de hemopatía maligna, aspirado de médula ósea, TAC 4 áreas: adenopatías retroperitoneales e inguinales bilaterales, resto normal, Rx tórax normal.

Enfoque familiar

Se trata de una familia normofuncional,  la mayor de dos hermanas, viven con sus padres. Red social con alto apoyo emocional e interacción social positiva, Buen nivel socio-cultura, realiza estudios universitarios. No alergias medicamentosas conocidas, no fumadora ni otros hábitos tóxicos, no intervenciones quirúrgicas.

Desarrollo

Leucemia aguda linfoblástica B, philadelphia negativo, estadío común/II. El diagnóstico diferencias principal fue de bartholinitis, previo a tener analítica de la paciente. Atendiendo a los síntomas de alarma se podría haber sospechado un linfoma. El problema principal fue  que la tumoración genital enmascaró el cuadro. Acudió a varios sitios diferentes (Médico de familia, urgencias hospitalaria, centro de salud), no siempre fue revisada por la misma persona.

Tratamiento

Quimioterapia, sulfametoxazol/trimetoprima, prednisona.  

Evolución

Toleró muy bien la medicación, actualmente presenta remisión de la leucemia.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en realizar la historia clínica con una buena anamnesis y exploración física, indagando síntomas de alarma, la importancia del seguimiento y evolución de nuestros pacientes es NUESTRA FUERZA Y NO PODEMOS OLVIDARLO.

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